天津市临床基因扩增检验实验室验收申请表

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1、附件2天津市临床基因扩增检验实验室验收申请表一、临床基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称：地址：邮编：法定代表人：实验室负责人：实验室联系人：电话：传真:email:（二）实验室总人数：名（其中初级职称人员名，占％;中级职称人员名，占％;副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占%O）二、提供资料状况（一）《医疗机构执业许可证》复印件；（二）拟设置基因扩增检验实验室的医疗机构的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；（三）临床基因扩增检验实验室的设置平面图;）实验室主要负责人简历表（见附

2、表1）;（五）实验室工作人员一览表（见附表2）；（六）主要仪器设备表（见附表3）；（七）拟开展的临床基因检测项目（见附表4）；（八）实验室质量体系文件（一本）;（九）检验报告样单各1份；（十）其它有关质量文件名称或证明材料（复印件）1•扩增仪和测序仪等的医疗器械注册证2•试剂盒的生产批准文号3•检测项目方法学性能验证或确认的原始实验数据及其性能参数和临床适用性的评价。三、希望验收时间年月日至年月日四、声明本实验室自愿申请天津市临床检验中心组织的实验室验收，并愿承担下列义务：1•遵守卫生部办公厅《关于印发医疗机构临床基因扩增检验实验室管理

3、办法的通知》（卫办医政发〔2010〕194号）及其附件《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》有关规定。2.同一收费项目只允许在同一医疗机构的一个实验室开展,并严格执行国家物价、财务政策，按照规定收取相应的检验费用。以科研为目的的检测项目不得向临床出具检验报告，不得向病人收取任何费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（盖章）申请日期:附表1姓名性别出生年月年龄学历学位职务职称所学专业毕业时间和院校从事本专业工作年限匸作简历:基因检测相关冷业的丄要苦作及成果:附表2实验室工作人员一览表序号姓名性别年龄学历（学位）职务职称所学专业毕业

4、时间从事本专业时间上岗证书编号备注附表3主要仪器设备一览表序号仪器设备名称及编号型号规格数量生产厂家购买日期备注附表4拟开展的临床基因扩增检验项目项目方法备注