安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）

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1、安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）•一、指导思想以省政府金面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步捉髙保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发牛。二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。（二）确需到省市级大更院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。（三）以收定支，收支平衡，略冇节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相

2、对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、基金用途新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫牛服务项目不得从新农合基金屮支付。医疗事故、计划牛育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范亂新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下:1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%*20%

3、予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床LI付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。4、大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右了以安排，具体标准市统筹地区根据当地大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集:基金的25%o结余基金包含风险:基金。四、省内医疗机构分类省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政

4、策性补偿比例。I类：乡镇卫牛•院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。II类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。III类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平己经超过全省市属二级医院平均水平的【【类医院。IV类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过金省市属三级医院平均水平的III

5、类医院。V类:被取消定点资格后重新获得定点资格耒满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格耒满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。V类医疗机构不宜开展即时结报。五、住院补偿（一）普通住院补偿I、省内普通住院补偿（1）起付线I类医疗机构住院起付线计算公式:起付线二该医疗机构次均住院医药费用xx%x（1+1-该医院可报费用占总费用的比例）。II、III、IV、V类医疗机构住院起付线计算公式：起付线二该医疗机构次均住院医药费用XX%X（1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例）o有关说明：%1上年度次均住院医药费用与

6、可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10刀至2015年度9月的平均数。I、II医疗机构系数X为13,III、IV类医疗机构系数X为15,V类医疗机构系数X为25。但I、II、III、IV、V类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。%1I类医疗机构起付线山统筹地区口行测算。省农村合作医疗管理办公家统一计算公布II、III、IV、V类医疗机构起付线，各地不得擅口下调。%1上年度住院率超过10%的统筹地区，町适度提高I类、II类医疗机构起付线。患者流向IV类医疗机构比例超过10%的统筹地区，可适当提髙IV

7、类医疗机构起付线。%1多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人口付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一庾院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。⑵补偿比例表1:不分段补偿比例医疗机构I类II类III类IV类V类乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级页院城市一级二级医院城市三级氏院被处罚的医院政策性补偿比例90%85%80%75%55%有关说明:%1国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药

8、品日录内中药（含冇批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项忖忖录内中医诊疗项目的报销比例，表I中比例增加10个百分点。%1非即时结报的省内新农合定点医院,表