参与心肌致密化不全患者的药物治疗实践

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1、摘要：目的：探讨临床药师参与临床药物治疗的方法和作用。方法：通过临床药师全程参与心肌致密化不全患者药物治疗过程，进行药物治疗分析，提出用药建议，并根据药物的特点、疗效及不良反应同时结合患者的病情变化，与医师协商调整用药方案，提供个体化的药学服务。结果：建议得到临床医师釆纳，患者治疗过程顺利，病情好转出院。结论：临床药师利用药学专业知识，与医师、护士组成治疗团队，参与临床药物治疗，可提高临床药物治疗水平，对保障药物在临床使用过程中安全、有效具有重要意义。关键词：临床药师；心肌致密化不全；临床实践近年

2、来，我国医院药学工作的方向已经从“以药物保障供应为屮心，'转变为“以患者为屮心"，2011年国家卫生部和屮医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理规定》指出，医疗机构应当建立由临床医师、临床药师和护士组成的治疗团队，开展临床合理用药工作。要求临床药师深入临床，参与患者整个治疗过程，为临床医师和患者提供相关药学服务。临床药师下临床如何开展工作？如何发挥临床药师的作用？现结合心肌致密化不全患者具体病例来探讨临床药师参与临床药物治疗的方法和作用。1病例概况患者,女性，27岁，因活动后气促、心悸5月余入院。

3、患者5个多月前无明显诱因出现活动后气促、心悸、乏力，曾住院治疗，心脏彩超提示：心肌致密化不全、三尖瓣关闭不全、永存左上腔静脉。诊断为：心肌致密化不全，予利尿、抗血栓等治疗，症状好转后出院。4天前感双侧腰胁处疼痛，活动及按压时出现，并出现双下肢水肿。既往有痔疮病史，并行手术治疗；生有1女孩，5岁，先天有室缺、房缺及心肌致密化不全，已行手术治疗；其母亲有先天性心脏病。入院查体：T37°C,R19次/分,BP105/72mmHg,神清，精神一般，口唇无紫组,颈静脉未见充盈，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音

4、。心界左下扩大，心率100次/分，律齐，P2亢进，胸骨左缘第3肋间可闻及2/6级收缩期杂音。周围血管征阴性。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛。双下肢中度浮肿。辅助检查：心电图:窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：全心增大，心尖部非致密层增厚约4-17mm,EF30%。超声提示：心肌致密化不全；三尖瓣关闭不全；永存左上腔静脉；左室收缩功能不全。既往用药史：间断服用地高辛片、氢氯囑嗪片、螺内酯片、培味普利等药物5个月。临床诊断：心肌致密化不全三尖瓣关闭不全心功能III级；永存左上腔静脉

5、。初始治疗方案：临时医嘱：托拉塞米注射液10mg静注长期医嘱：药物剂量给药途径用药频率氢氯陵嗪25mg口服qd地高辛0.25mg口服qd螺内酯20mg口服qd阿司匹林100mg口服qd2临床药师参与临床用药过程2.1病情分析及初始药物治疗方案分析：心肌致密化不全（noncompactionofventriacalarmyocardium,NVM）⑴是一种少见的遗传性心肌病，目前尚缺乏特异性的治疗方法，治疗主要针对临床表现，包括心力衰竭、心律失常、血栓形成。该患者心功能III级，因此初始治疗方案包括

6、心力衰竭的治疗、抗血栓治疗。患者心功能III级（EF30%）,入院时液体潴留较明显（双下肢中度浮肿），血压偏低，根据指南⑵初始药物治疗可以选用利尿剂、地高辛改善心衰症状，螺内酯抑制心肌重构，改善长期预后。利尿剂（托拉塞米、氢氯曝嗪、螺内酯）通过控制液体潴留，从而减轻肺淤血和外周水肿，改善心衰患者的心功能、症状；同时，螺内酯作为醛固酮拮抗药可减少醛固酮引起的心肌纤维化、离子紊乱、心律失常、血管损害、内皮功能失调等有害作用，从而改善和延缓心肌垂构，而目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。地

7、高辛可增强心肌收缩力，减轻心衰症状与改善临床状况。由于患者液体潴留较明显，血压偏低，暂不应用ACEI和弘受体阻滞剂。另外，血栓栓塞症为NVM主要临床特征。在血栓的形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板药物通过抑制血小板黏附、聚集以及释放，可以防止血栓的形成，阿司匹林可抑制血小板内的环氧化酶，减少血栓素A?的生成，起到抑制血小板聚集的作用。该患者无禁忌症，可选用阿司匹林预防血栓的形成。初始药物治疗方案合理。2.2临床药师参与药物治疗方案的调整与用药分析临床药师根据患者临床诊断，结合患者症状、体

8、征以及相关辅助检查结果，并查阅心血管病相关治疗指南，根据药物特点、疗效、不良反应，提出用药建议,并与医生共同协商，调整用药方案，优化了治疗方案。第2天：患者诉双侧腰胁处疼痛。查体：BP103/72mmHg,心率92次/分，肝区扣痛。双下肢水肿较前减轻。间接胆红素20.1gmol/L，总胆红素20.3ymol/L,血钾6.61mmol/L。患者总胆红素升高、间接胆红素升高，结合患者有肝区叩痛,考虑肝功受损，可能与其心衰可致肝淤血有关。药师考虑患者血钾显著升高，不排除与药物有关（患者近