高血压流行病学调查表

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1、地区编号城市农村编号调查点编号序列号联系电话153794567632013甘肃省高血压流行病学调查表一、一般资料住址：金昌市市（县）双湾镇区(镇)天生炕村街（村）门牌号：姓名：王国宝性别：1=男2=女民族：1=汉族2=其他（）出生日期：//身份证号：教育：1=大学及以上2=中学3=小学4=未入学职业：1=干部2=工人3=农民4=知识分子5=军人6=其他家庭年收入：1=5000元以下2=5千-1万3=1-3万4=3-10万5=10万以上9=不知道（一家人口2人）二、个人史1.你现在是否吸烟：0=否如否（跳到问题4）1=是2.每日吸烟支数：20支□□3.开始吸烟年龄：18

2、岁□□4.你过去是否吸烟：0=否如否（跳到问题8）1=是□5.过去每日吸烟支数：20支□□6.过去开始吸烟年龄：___18___岁□□7.戒烟年龄：______岁□□8.你是否饮酒：0=否如否（跳到问题11）1=是□9.你饮什么酒：（1）白酒0=不饮1=饮（2）啤酒0=不饮1=饮（3）葡萄酒0=不饮1=饮（4）黄酒0=不饮1=饮□（5）其他（）0=不饮1=饮□10.饮酒数量：种类：2次/周克/次；种类1：1次/周克/次种类：次/周克/次；种类：次/周克/次种类：次/周克/次；种类：次/周克/次11.你经常参加运动项目吗？0=否1=是□12运动项目是什么？（可多选，本问

3、是指非职业体力活动）0=否1=是（1）步行□（2）跳舞□（3）跑步□（4）太极□（5）骑自行车□（6）游泳□（7）爬山□（8）排球□（9）篮球□（10）羽毛球□（11）钓鱼□（12）乒乓球□（13）滑冰□（14）其它□13.过去1年，平均运动：项目（1）：几个月每月几周每周几次每次几小时项目（2）：几个月每月几周每周几次每次几小时项目（3）：几个月每月几周每周几次每次几小时14.是否有意控制饮食（低油，低热）：1=从来不会2=基本不会3=偶尔会4=经常会5=每天注意15.你喜欢吃肉吗？1=喜欢2=不喜欢16.你平时吃什么肉类食物？1=牛羊肉2=大肉3=禽肉4=鱼肉5=

4、其他（）可多选(1,2，3,4)17.请选择主食的种类（可多选）0=否1=是1=米饭□2=馒头□3=面条□4=烙饼□5=其他（）□18.每日主食数量_______1.6_____两□□19.是否测自己的体重：0=不测1=测20.最高体重（）Kg□□三、家族史：无=0有=1不详=9与患者关系：糖尿病高血压高血脂心梗脑卒中肥胖父亲□母亲兄弟姐妹子女四、现病史（一）高血压：0=无1=有9=不详11诊断时间：//2诊断途径：1=明显症状；2=定期体检；3=流行病学筛查；4=医院看别的病3高血压病史，200年10月（不足一年只写月）4最高血压:BP__170___/__110_

5、__mmHg,平时血压：BP_150____/___90__mmHg,5现在降压治疗：0=无1=有6现用几种降压药物，□7降压药物种类及名称（0=否1=是）（1）ACEI□名称：日剂量起始时间：（2）ARB□名称：日剂量起始时间：（3）β受体阻断剂□名称：日剂量起始时间：（4）钙通道阻断剂□名称：日剂量起始时间：（5）利尿剂□名称：双氢克尿噻日剂量30mg起始时间：2002（6）复方制剂名称：复方降压片日剂量每天起始时间：（7）中成药名称：脑立清日剂量30粒起始时间：（8）其他降压药名称：日剂量起始时间：8合并用（1）阿司匹林：（0=否1=是）□（2）他汀类药物：(0

6、=否1=是）□（3）中成药：(0=否1=是）□_______________,_______________,_______________（4）其他：__________,_____________,__________（二）合并危险因素及其他心脑血管疾病：0=无1=有9=未知□0=无1=有9=未知（注明首次患病时间）心肌梗死首次患病时间□□□□/□□/□□冠脉搭桥首次患病时间□□□□/□□/□□冠脉介入治疗首次患病时间□□□□/□□/□□心衰首次患病时间□□□□/□□/□□脑卒中首次患病时间□□□□/□□/□□肾功能衰竭（SCr>177mol/l）首次患病时间□□

7、□□/□□/□□糖尿病首次患病时间□□□□/□□/□□糖耐量异常首次患病时间□□□□/□□/□□空腹血糖受损首次患病时间□□□□/□□/□高甘油三酯血症首次诊断时间□□□□/□□/□□高胆固醇血症首次患病时间□□□□/□□/□□高LDL-c血症首次患病时间□□□□/□□/□□低HDL-C血症首次患病时间□□□□/□□/□□其它首次患病时间□□□□/□□/□□（注明病名）五、体格检查身高cm体重.□kgBMI□□.□kg/m2腰围□cm臀围□□□cm腰围/臀围□.□□血压/□mmHg（第一次）□□□/□□□mmHg（第二次）静息心率□次/分颈动脉斑块如