ICD-10疾病编码的规则和指导

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1、ICD-10疾病编码的规则和指导随着医学研究的逐渐深入，疾病数据越來越多地被用于制定卫生政策和项冃的管理、流行病学的监测和评价、危险人群的识别以及临床医、教、研的工作中。1CD对于疾病情况的确定、编码及统计，在经过不断的修订后已经FI趋完善并得到逐渐的应用。下面简要介绍TCD-10关于疾病编码的规则和有关内容。ICD-10关于疾病编码的主要情况和其他情况的定义1主要情况在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因。如果这样的情况不止一种,那么就要选择使用资源最大的那一种情况。如果未做出诊断，那么主要症状、界常

2、所见或问题可以被选为主要情况。2其他情况在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题。与早先事件冇关而与当前事件无关的情况不应记录。负责治疗病人的医务人员应对每次医疗事件选择所要记录的主要情况以及任何其他情况。记录诊断性信息进行疾病数据单一情况分析的准则1特异性和细节为了将情况分类到最貝-有特界性的TCD类目中，每种诊断性陈述都应尽可能地富有信息。例如：・急性阑尾炎伴有穿孔•糖尿病性口内障，胰岛素依赖型2未肯定的诊断或症状如果在一次医疗事件结束时还没冇建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种悄况所能最人

3、程度获得的具有特异性的信息。3由于非疾病理由而与保健机构接触医疗事件或与保健机构接触的事件还町以发生在当某人现时并无疾病，但碍要或接受冇限的医疗或服务时；有关情况的细节应记录为“主要情况”。例如：・对以前治疗情况的监护・免疫接种4多种情况当一•次医疗事件涉及到若T•种情况时（如：多处损伤），应把那种明显比其他情况更严重而需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。5由于外因引起的情况当记录某种像损伤、屮毒或外因的其他效应的情况时，应充分描述造成这种情况的性质和环境。6后遗症的治疗当医疗事件是对一种不再

4、存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例如：・鼻中隔弯曲_在童年时的鼻骨折・跟腱挛缩—肌腱损伤的晚期效应主要情况和其他情况的编码准则1总则与一次医疗事件有关的“主要情况”和“其他情况”应由负责医疗的医务人员加以记录，而H.通常可以直接了当地编码，除非陈述的主要情况明显地未能遵守上述准则，否则应接受它用于编码和处理。对明显不一致或不正确地记录了主要情况的记录应尽可能退回加以澄清。如无法澄清，nj-以应用后面的规则.MB1至MB5重新选择主要情况

5、。另外，下血的准则也可以帮助编码人员进行正确编码。2选择性附加编码在对“主要情况”优选编码后，必要时可以用一个选择性附加编码以反映诊断中更多的信息。优选编码为单因分析指出了“主要情况”，而附加编码则可以为多原因分析提供依据。3适用于剑号和星号系统之情况的编码如果适用的话，对主要情况既要使用剑号编码，乂要使用星号编码。因为他们对单一情况指示了两种不同的途径。例1:主要情况：麻疹肺炎其他情况：一编码到麻疹并发肺炎（B05.2?）以及分类于他处的病毒性疾病引起的肺炎（J17.1*）。例2:主要情况：莱姆病关节炎-其他情况：一编码

6、到莱姆病（A69.2?）以及莱姆病性关节炎（M01.2*）4可疑情况、症状和异常所见以及非疾病状态的编码章时（Z编码）应小如果一个住院病人的主要情况是能够分类到第18章（R编码）或2118章的R编码。心谨慎0只冇病人住院结束时仍不能做出更特异的诊断，才可以使川笫只何住院者本身没仃可编码的现时疾病或损伤,才可以使用第21章的Z编码。”等，而R没冇进如果在一次医疗事件Z后，主要情况仍被记录为“可疑…”、“怀疑…一步的信息或说明，则编码员必须把可疑诊断当作确定情况给予编码。类冃Z03.（对口J疑疾病和情况的医疗观察与评价）适用于

7、经调查后能够被除外的町疑诊断。例3:主要情况：可疑的急性胆囊炎其他情况：一把急性胆囊炎作为“主要情况”编码（K81.0）o例4：主要情况：为调查可疑宫颈恶性肿瘤而住院一被除外对可疑恶性肿瘤的观察作为“主要情况”编码（Z03.1）o5多种情况的编码当多种情况记录于某一个被称为“多种”的类目，而没有一种情况更突出时，対“多种・.・”类冃的编码应作为优选编码，而对所列出的逐个情况町加用选择性附加编码。这样的编码主要用于与HTV病有关的情况以及损伤和后遗症。6合并类目的编码TCD的某些类冃可以用一个编码表现两种诊断情况或一种悄况与

8、另一种相关的继发过程。如果记录的是恰当的信息，这样的合并类目应当作为主要情况。在“主要情况”下记录的两种或多种情况，如果它们其中之一被认为是另一种情况的形容性修饰词，则可以将它们联系起來。例5:主要情况：肾衰竭其他情况：高血压性肾病把高血压性肾病伴冇肾衰竭作为“主要情况”编码（112.0）o例6:主要情