心脏冲击伤临床诊疗规范(建议)论文

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1、万方数据史堡剑笾苤查!!!!生!旦笠!!鲞箜!塑些!!』!型塑!：』塑塑卫垫堑上_坠∑堡。盟巫心脏冲击伤临床诊疗规范(建议)钟前进胡义杰蒋建新顾玮王正国心脏冲击伤分为原发性和继发性两种。原发性心脏冲击伤是指超压所致的损伤。继发性心脏冲击伤是指因抛掷、撞击等动压作用而造成的心脏创伤，包括肺、心组织界面(含气／非含气组织)的高压力直接造成心包、心肌(乳头肌)、瓣膜、心内膜损伤及肺泡静脉瘘所致的冠状动脉空气栓塞。而心包腔内活动性出血所导致的心脏压塞、反射性迷走神经刺激、合并肺损伤所致的低氧血症、恶性心律失常

2、等则进一步加重心肌损伤、恶化循环系统，甚至造成患者死亡[卜引。此外，心脏冲击伤合并其他部位损伤(诸如肺挫伤、头部或腹部损伤、骨盆或长骨骨折等)的发生率较高，而这些合并损伤也常常是致命的∞-5]。因此笔者综合国内外研究的进展，提出心脏冲击伤临床诊疗规范建议。1心脏冲击伤的诊断1．1临床表现心脏冲击伤临床表现差异大，可以从无症状、无心电图变化至心源性休克，甚至死亡∞。o。且因为没有规范的诊断标准，其发生率尚不明确。故所有具有相应爆炸伤病史、胸部创伤病史和不能用常见原因解释的心功能改变患者，均应怀疑心脏冲击

3、伤诊断∞]。相对于成人，儿童冲击伤患者的临床症状和表现可能较轻。所有有冲击伤史的患者均应进行仔细的体检，重点评价生命体征以及头颈部、心肺相关体征。伴有低血压、颈静脉怒张、胸部疼痛、心音遥远、心脏杂音者，病情可能出现急剧恶化。重症患者可出现意识障碍、心动过缓和低血压。1．2辅助检查目前尚无高特异度和高敏感度的标准诊断心脏DOI：10．3760／cma．j．issn．1001—8050．2016．01．006基金项目：全军“十二五”重大专项(AWSllJ008)作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪

4、医院野战外科研究所心血管外科(钟前进、胡义杰)，第四研究室，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(蒋建新、顾玮、王正国)通信作者：钟前进，电话：13320231515，Email：zhongqianjin@qq．eom；蒋建新，电话：13983835698，Email：hellojjx@126．corn·规范与指南·冲击伤。心电图、胸片、心肌损伤生化标志物、心脏超声和核素心肌显像等检查，可用于排除心脏冲击伤和评价心肌冲击伤伤情怛’9o。1．2．1心电图：所有怀疑心脏冲击伤的患者均应先行十二导联心电图检查。

5、绝大部分心电图改变通常在伤后24h内出现。心脏)中击伤能导致多种短暂心电图改变或循环功能异常所致的各种复杂的恶性心律失常。最常见的心律失常为窦性心动过速和非特异性sT段抬高(发生于35％～80％的患者)，其余包括短暂的室上性心动过速、室性早搏、心房纤颤、室性心动过速甚至室颤、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞¨o

6、。大部分患者心脏冲击伤主要累及紧贴胸骨后方的右心室，故胸前导联可能会有sT段的轻微改变。既往合并心血管疾病、肺挫伤、创伤后的酸碱电解质紊乱可能影响心电图的判读。心脏冲击伤患者较少有正常心电图，但正常心电图

7、不能完全排除心脏冲击伤相关并发症。1．2。2胸片：胸片检查用于评价胸部损伤的合并症，包括肋骨骨折、血气胸和纵隔增宽等。60％左右心脏冲击伤患者可以在胸片上发现合并的胸部损伤。在低血压或心功能失常等血流动力学不稳定情况下，应急诊行床旁胸片检查，以便病情的快速诊断和治疗。1．2．3心脏超声：二维超声心动图能直接观测心脏结构和功能变化。其中经胸超声心动图在诊断心肌损伤以及评估损伤程度方面是简便、快速、实用的无创伤检查方法，可以明确判断心脏结构功能的异常，包括心室壁运动功能障碍、心肌内血肿、心腔扩张、瓣膜形态

8、和运动异常、心肌破裂或心脏压塞等。但在使用呼气末正压通气(PEEP)、存在纵隔气肿或广泛皮下气肿、严重的胸壁损伤患者，经胸心脏超声检查方法可能有限。采用经食管超声心动图诊断心肌损伤及其并发症，克服了经胸心脏超声检查的局限性，适用于各种危急情况，可充分观测心脏变化，影像清晰而敏感度高，在评价心肌损伤方面，是一项较理想的检测手段。而实时三维成像能显示瞬时动态的心脏解剖结构及血流动力学状态，心室壁具体某万方数据主堡剑堕盘查!!!!生!旦箜!!鲞筮!塑垦h也』!翌!堡!：』!!!!翌!!!!：!!!：!!：盟

9、!：!个节段运动异常，瓣膜返流束立体范围和方位，腱索与乳头肌的形态、位置等，为临床心脏病的进一步诊断及治疗方案的制订提供有力的证据哺]。近年来，采用创伤超声快速评估(FAST)是专门针对严重创伤的一种重要超声检查评估方法，其对心包腔、胸腹腔游离积血有较高的敏感度和特异度，对腹腔内实质脏器损伤有较高的特异度。在加快创伤处理进程、避免延误时机方面有很好的临床应用价值，在野战条件下大规模拣伤分类中作用更为突出。但钝性损伤中心包积血发生率相对较低，且对心腔内结构