优秀蔬菜生产商（附件2）

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1、附件2优秀蔬菜生产商申请表（基本条件调查表）填写说明1本表必须真实、准确填写。2木表无法人代表（负责人）签字、盖章无效，木表复制后无法人代表（负责人）签字、盖章无效。3本表涂改后无确认章（签字）无效。4木表可以打卬或蓝黑墨水笔书写有效。5所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由。申请者基本倍息企业名称组织机构类型□家庭农场（含个体）□合作社□企业□其他法人代表成立时间注册资本（元）流动资本（元）组织机构代码邮编通讯地址员1】总人数技术人员数量联系人职务电话传真Email网址主要优势主要问题种植基地基本信息基地

2、名称基地地址所有权性质□国有（控股）□集体□民营□股份制基地负责人电话/传真植保员姓名是否有技术资格证明或学历证明□是（说明：）□否种植基地类別□企业自有种植基地（包括租用）□家庭农场种植基地□农民专业合作社种植基地□其他是否有十地所有权或使用权证明□是（说明：）□否基地总面积（亩）耕地Iftl积（亩）复种指数主营产品类别□鲜活□深加工□其他（）作物种类栽培方式□大棚口日光温室□露地□其他（）提高牛产合理性的种植方式□间作（说明：）□轮作（说明：）□套作（说明：）□休耕（说明：）□其他（说明：）灌溉方式□漫灌□沟

3、灌□微喷灌□滴灌□其他（）采后处理方式□清洁□分拣□脱粒□脱壳□切割□保鲜□干燥□包装□其他（）土地是否连片□是□否（说明：）是否有隔离带□是（说明：）□否方圆5km范围内是否有污染源□是污染源种类：□化工厂□造纸厂□养殖场□垃圾场□医院□污水排放管道□其他（）□否是否有产地环境评价报告□是评价结果是否合格□是□否□否是否有三年内环境检测报告□是土壤检测是否合格□是□否灌溉水检测是否合格□是□否□无关□否销售情况销售方式销售区域年销售量（吨）年销售额（万元）管理情况法人或负责人三年内是否有严重违纪行为或受到法律制

4、裁□是（说明哪种行为：）□否是否存在信贷问题□是（说明：）□否是否存在具他信用问题□是（说明：）□否是否建立生产技术规程和管理制度□是建立的规程和管理制度是否有效实施□是□否□否是否在生产或产品采后处理过程使用了国家明令禁止的物质□是（说叨哪种物质：）□否产品是否受到过禁用物质污染□是（说明哪种物质：）□否是否有产品检测制度和设备□是（说明哪种设备：）□否是否有产品检测报告□是产晶检测结果是否合格□是□否□否三年内是否出现过重大安全生产事故□是（说明何种事故：）□否三年内是否出现过重大产品质量安全问题□是（说明何

5、种问题：）□否一年内是否受到过行政处罚□是（说明哪种处罚：）□否是否被有关质量监管部门列入黑名单□是（说明何种原因：）□否三年内是否被撤销《等级证书》□是（说明何种原因：）□否是否建立产品可追溯体系，并实施□是□否是否冇系统的生产和管理记录□是记录是否清晰、完整□是□否□否其他：申请者承诺：1.所提供信息和其他中请材料真实有效。一旦发现内容不实，三年内不得参评“优秀蔬菜生产商”。2.不隐瞒不虚报种植基地重人疫情及质量安全问题，不提供虚假证明文件。3.承诺向专家评审纽开放所有适宜区域，向评审组提供所需相关文件，包括

6、-财务资料，以供评审。4.遵守《优秀蔬菜生产商评价实施规则》的规定。5.遵守法律、法规及其他冇关规定。申请者法人代表签名：生产商公章：年刀口