学生健康检查家长同意回覆单

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1、學生健康檢查家長同意回覆單請注意：1.本回覆罩需經影像處理，故請同學勿折疊；保持平整及乾淨。謝謝您的合作!2.填寫資料請力求工整（勿潦草），請用黑或藍色原子筆；書寫範圍請勿超出□外，班級:座號：姓名：性別：□男□女（請勾選）注意事項：探請勾選後並簽名（章）（請簽全名，勿用鉛筆），如回條未交回、未簽名（章）或未勾選，則需請家長抽空於規定時間內帶貴子弟至此次承辦本校健康檢查醫院補檢。探詳細閱讀後簽名（章）請務必於新生健檢當日繳回，未繳交將影響健康檢查的受理，若當天未簽名或未帶但仍欲接受新生健檢進行者，將視同同意，不得異議。家長聯絡事項（請勾選）□1.已詳閱本通知

2、各項說明，同意健康檢查（包括男生的泌尿生殖、胸腹部檢查、心電圖等等）。□2.已詳閱本通知各項說明，配合健康檢查，但不願在校內接受泌尿生殖器（只適用男生）或胸腹部檢查，會自行帶至貴校之健康檢查承辦醫院檢查，並另交檢查回條。□3.已詳閱本通知各項說明，不同意參加學校健康檢查，將自行前往健檢醫院檢查，依時繳交報告於健康中心。家長簽名（章）：，與學生關係：日期：學生健康狀況調查表本校為了解貴子弟的疾病史及健康狀況，往後在校期間所需的醫療救護，務必請家長據實填寫學健康狀況，提供學校參考，敬請仔細填寫下列資料，謝謝您的合作！一緊急聯絡人監護人或附近親友1.關係□父□祖父

3、□祖母□伯叔□姑姓名：電話：手機：2.關係□母□外祖父□外祖母□舅舅姓名：電話：手機：3.關係□兄□姊□弟□妹□阿姨姓名：電話：手機：二、個人疾病史：以下□請勾選□以下均無□肺結核□心臟病□肝炎（B；C）□氣喘□腎臟病□癲癇□紅斑性狼瘡□血友病□蠶豆症□關節炎□糖尿病※心理或精神疾病：※癌症：※海洋性貧血：※重大手術名稱：※過敏物質名稱：※其他：以上勾選的疾病：□已痊癒□未痊癒，但不需治療□尚未痊癒或仍在治療中藥物名稱:醫院名稱:※特殊及疾病現況或應注意現象:※在校期間若有身心不適突發狀況，校方一律以離學校最近的醫院為最優先。※領有重大傷病證明卡，類別：※領

4、有身心障礙手冊，類別：等級：□極重度□重度□中度□輕度※參加保險，類別□全民健保□學生保險□其他三、家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之直系家屬稱謂，書寫請勿潦草，書寫範圍請勿超出□外※關係代碼：01父02母03祖父04祖母05外祖父06外祖母07兄弟08姊妹※疾病代碼：01肺結核02心臟病03高血壓04氣喘05腎臟病06糖尿病07惡性腫瘤08高血壓09心理或精神疾病10慢性肝病11肝硬化12腦血管病變13血友病1.關係代碼□口疾病代碼□口2.關係代碼□口疾病代碼□口3•關係代碼□口疾病代碼□口四、自覺症狀（最近2週）：□咳嗽兩週□有痰□胸痛□沒有食慾□體重減輕

5、□以上皆無※再次告知上述資料務必據實填寫。國立新竹高商學務處衛生保健組健康中心關心您健檢家長同意回覆單（見背面），請於100/8/17體檢當天繳回健康中心100學年度新生健康檢查通知單親愛的家長：•青年是國家未來的主人翁，教育部規定凡國、高中及大學的新生需接受新生健康體檢，讓即將就讀的學校能知悉貴子弟健康狀況，以便在未來的三年內給予好的健康照護與疾病預防，為將來國家棟樑奠定好的健康與體魄。有些健康體檢事宜，在此需要家長知悉與合作，謝謝您！•為瞭解貴子弟之健康狀況，期能早期發現體格缺點，早期矯治，並確保在學期間能得到妥善照顧，本校依教育部之規定辦理新生入學健康

6、檢查，委請體檢醫院到校辦理，檢查費用於註冊費一併繳交。•請貴家長詳閱本通知各項說明後，於家長回條中簽章，於體檢當天交回同意書，以便進行檢查。•委託體檢醫院及檢查費用統一由教育部招標進行中，確定後公佈於本校最新消息網站上。一、檢查項目：檢查項目檢查內容說明體格生長身高、體重※男生泌尿生殖器檢查會請學生褪下褲子，露出腹部和大腿以觸診或叩診方式檢查。※胸.腹•心電圖部位檢查依醫師專業判斷，必要畴需脫去衣褲以利檢查，上述檢查涉及隱私，會有簾幕或屏風遮蔽，並有護理人員協助，敬請放心。如不願在校內接受泌尿生殖器（男生）或胸腹部檢查，請家長簽名確認，並自行帶至本校健康檢查

7、承辦醫院檢查，並另交診查回條，其費用請自血壓血壓眼睛視力、辨色力、其他異常頭頸斜頸、異常腫塊及其他口腔齬齒、溝隙封填、口腔黏膜異常、治療急迫性耳鼻喉聽力、耳道畸形、耳膜破損、盯韓栓塞、扁桃腺腫大及其他異常胸部心肺疾病、胸廓異常及其他異常、心電圖腹部異常腫大及其他異常、腹圍皮膚癣、疥瘡、疣、異位性皮膚炎、溼疹及其他異常脊柱四肢脊柱側彎、肢體畸形、青蛙肢及其他異常泌尿生殖包皮異常、精索靜脈曲張及其他異常（只適用男生）尿液尿蛋白、尿糖、潛血、酸鹼度血液檢查血液常規：血色素、白血球、紅血球、血小板、平均血球容積比肝功能:SGOT、SGPT；腎功能：CREATININ

8、E尿酸血脂肪：總膽固醇（T-CHOL）、三酸甘油脂血