曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）

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1、No.曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）使用单位设备代码设备名称设备类型设备型式自检日期年月日河北省特种设备监督检验院制填写说明一、填写要求1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。2、白检实施单位对记录（报告）小填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格小维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确盂更正时，应在原错误处划删除线“二”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、

2、标注更改H期。4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项冃时，填“/”o“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、按照GB7588-1995及以前标准牛产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。8、如果自检中发现曳引轮绳槽

3、的磨损可能影响曳引能力吋（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行&12项试验。在此情况下，应当将这些自检项忖列入自检记录。9、检验项目小1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3,即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）对应的项目。二、管理要求1、本记录（报告）须由维护保养单位盖章确认。2、木记录（报告）须由使用单位盖章、电梯安全管理人员签字确认。3、检验机构在维护保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位盂提交木记录（报告）复印件备存。三、检验现

4、场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40°CZ间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没冇与电梯工作无关的物品和设备,基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001—2009）。五、声明1、木自检记录（报告）是根据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSGT7

5、001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）中对在用电梯FI常维护保养年度H行检查记录（报告）的要求制作的标准格式范木，检验项目第1〜8项为《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）中规定的检验内容，第9项为《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）小的部分内容，在河北省内进行的维护保养单位，其年度H行检查记录（报告）的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据不少于本格式范本内所要求测量的数据。2、木自检记录（报告）仅作为一种推荐性范木，供冇关单位参考使用。使用单位代

6、码使用登记编号设备使用地点使用单位设备编号安全管理人员联系电话制造单位制造日期规格型号产品编号维护保养单位联系人/电话额圧载重量kg额定速度m/s供电电压V层站数层站门控制方式环境温湿度°C%检验依据《电梯监件检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001—2009)自检主要仪器设备□万用表□绝缘电阻表□钳型电流表□声级计□游标卡尺□测力计□钢直尺□温湿度计□钢卷尺□秒表□转速表□塞尺□测距仪□钢角尺□线坠□其它自检结论设备代码为：的电梯设备，自检结论为：维修保养单位(盖章)：使用单位(盖章)：负责人(签字)：电梯管理人员(签字)：年月日年月FIN

7、O.第2页共14页项目检验内容少要求检验结果检验结论1技术资料1.4使用资料使用单位应准备好以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案,至少包括TSGT7001-2009附件A中1.1、1.2.1.3所述文件资料(1.2的⑶项和1.3的⑷项除外)，以及监督检验报告.定期检验报告、日常检查与使用状况记录.FI常维修保养记录.年度口行检查记录或者报告.应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好(木规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的,1丄1・2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，对不作为本项审核结论的

8、否决内容)；(3)以岗位责任制为核心的