江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式

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1、江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式XXX宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail：宠物种类：品种：体重：颜色：岀生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性口去势去势手术日期：一般性记录宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况：□正常□增加□减少宠物食物：□口己制作□干性

2、商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品白勺品牌为：采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有□否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年—月—日接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内□体外上次驱虫时间：年—月_日资料更改日期：年—月—日病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性別：—年龄：体重：—临

3、床检查、诊断与治疗记录：编号:XXX宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄—体重—（kg）病历（案）号R执业兽医师:收款人:常规化验单(诊所)外寄生虫检查Ectoparasiteexamination结果尿液和体液检验Bodyfuidexamination结果疥嫡(Sarcoptls)颜色(Color)蠕形嫡(Demodfk)透明度(Transparency)耳嫡(Earmites)气味(Odor)其它(Others)pH值(pHvalue)比重(Specificgravity)便常规检査Fecalexamin

4、ation潜血(Occultblood)潜血(Occultblood)蛋白(Protein)寄生虫卵(Parasiteova)葡萄糖(Glucose)红细胞(RBC)尿胆原(Urobilinogen)白细胞(WBC)尿胆红素(Bilirubin)肌纤维(Musclefibres)酮体(Ketones)胰蛋白酶(Trypsin)亚硝酸盐(Nitrite)显微镜检查：显微镜检查：病毒检查犬瘟热病毒抗原犬细小病毒抗原抗体抗体犬冠状病毒抗原猫瘟病毒抗原猫传染性腹膜炎猫白血病抗原心丝虫抗原弓形虫抗体检验师：年月日血常规化验单（诊所）血液项目和单

5、位结果标准参考值犬猫红细胞（RBC）X1012/L红细胞比溶（HCT）L/L血红蛋白（HGB）g/L平均红细胞体积（MCV）fL平均红细胞血红蛋白（MCH）pg平均细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/dl白细胞X109/L叶状屮性粒细胞杆状中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞血小板Xio9/l血涂片镜检异常红细胞：异常白细胞：检验师:年月日犬生化检验单项目单位结果标准参考值v6月6月一8岁>8岁总蛋白（TP）0L白蛋白（ALB）g/L球蛋白（GLOB）g/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L碱性磷酸酶（ALP）U/L淀粉酶（A

6、MY）U/L总胆红素（T.Bili）umol/LMG/DL尿素氮（BUN）umol/LMG/DL钙(Ca)umol/LMG/DL磷(PHOS)umol/LMG/DL肌酊(CREA)umol/LMG/DL葡萄糖（GLU）umol/LMG/DLXXX宠物医院猫生化检验单主人姓名动物名字日期兽医师动物种类性别年龄病历（案）号项目单位结果标准参考值v6月6月一8岁>8岁总蛋白（TP）白蛋白（ALB）球蛋白（GLOB）0L丙氨酸氨基转移酶（ALT）U/L天门冬氨酸氨基转移酶（AST）U/L肌酸激酶（CK）U/L碱性磷酸酶（ALKP）U/LY•谷

7、氨酰转移酶（GGT）U/L总胆红素（T.Bili）umol/L氨（nh3）umol/L葡萄糖（GLU）umol/L尿素氮（BUN）umol/L肌酹(CREA)umol/L淀粉酶（AMY）U/L脂肪酶（LIPA）U/L胆固醇（CHOL）umol/L甘油三酯（TRIG）umol/L钙(Ca)umol/L磷(PHOS)umol/LXXX宠物医院影像学检查申请单送检日期：年月日病历（案）号:主人姓名地址邮编电话动物姓名动物种类品种zl：ll颜色血统芯片性别□雄性□雄性绝育□雌性□雌性绝育□不祥病历摘要及临床症状：要求目的：X线片尺寸:d5x7

8、d8x10010x12□11x14014x17□两次曝光出片方式：dX线胶片dCR□刻盘投照部位：□头部□胸部□腹部□颈椎□胸腰椎□腰荐椎□骨盆□右前肢□左前肢□右后肢□左后肢□英它摆位：□前后□后前□背腹□腹背□右侧□