附件、扬州市中医临床诊疗中心申报书

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1、扬州市中医临床诊疗中心申报书单位名称：__________________________________申请诊疗中心名称：__________________________中请日期：_________________________________扬州市卫生局制2013年11月一、在填写申请书之前，应仔细阅读《扬州市中医临床诊疗中心管理办法（试行）》和本填写说明。申请书各项内容，必须实事求是,逐项认真填写。表达要明确、严谨，电子打印。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、申请资料的时间范为前三年的，指申报当年前三个自然年份。需要填写现状资

2、料的，请填写当前数据。有时间明确要求的，按要求填写。三、区域外病人数比例确定原则为：其“区域”为机构所在设区的市级行政区划范围。、U“申报中心技术优势和中医药特色”，应陈述本专科、专病建!设发展情况，医疗服务能力、服务水平、辐射能力，技术优势及临床应用情况，学科带头人知名度，专科人员结构及梯队状况、论文发表及科研成果获奖情况，现有的主要设备、设施及使用情况等，重点阐述中医优势病种、特色疗法、院内制剂和学术创新等。六、“技术队伍情况”指申报中心当年在科室工作人员的情况,所有医护人员必须为执业注册在本单位的人员。七、中心负责人可与学科带头人为同一人，学科

3、带头人可有多人。如有多人，可以自行填写。八、近三年开展的科研工作情况”指：承担国家级、省部级、厅局级、市级科研课题的情况,且必须为第一课题单位。九、“近三年来获科技成果奖情况”指：获得市级以上科技进步奖的情况。十、“发表论文”指近三年本科室人员发表的研究论文（仅限于第一作者或通讯作者的论著、综述）。一、医疗机构综合情况医院名称医院等级人员总数人卫技人员数人副高以上人员数人医疗设备总值万元年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位总数张年出院人数人病床使用率%平均住院口n病床周转次数勿年/床平均住院费用/人次元「Ji多喉治辱%病朋医%年业务收入万元，其中医

4、疗收入占％,药品收入占％万元，其中屮草药/民族药饮片占％、中成药/民族成药年药品收入占％、西药占％二、申请中心所在科室基本情况科家（专病）名称设置时间国家中医药管理扃動学科是z杏□确认时间国家级中医重点苦•科是口否口确认时间省级重点专科或建设单位是口否口确认时间市级重点专科设单位是口否口确认时间年门诊人次平均门诊费用/人次元床位数张年出院人数人病床使用率%平均住院FIR病床周转次数勿年/床平均住院费用元/人次门纠酚疗率%病房1医%年业务收入万元，其中医疗收入占％、药站收入占％万元，其小中草药/民族药饮片占％、小成药/民族成药年药品收入占％、西药占％收

5、治急危重症比例%收治疑难病症比例%随病丿緻/年人次区域澜人数比例%三、申报中心技术优势和中医药特色可附页四、技术队伍情况人员平均中副高院士1W硕导博士硕士学士总数级41^业中西罐側业戍卿业执业助眄闰帀JO业（O（IttE®囲帀业（O）（HW）刽）医帀岀列耐列姓名性别年龄学历、学位中心硕、1■専导职称专业类别负责师人在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况姓名性别年龄学历、学位硕、博导师职称专业类别在相关专业委员会任职情况学科带头在和关专业期刊编委会任职情况人学历、学主要姓名性别年龄位职称专业类别技术骨干姓名性别年龄学历、学位职称专业类别

6、其他主要人员可续页五、近三年开展的科研工作情况立项吋经费(万研究单项目名称课题来源进展情况间元)位排名注：仅填报国家级、省部级、厅局级、市级科研课题，并按此排序填写。六、近三年来发表论文及著作出版情况1.近二年来发表论文情况(2008—2011年)发表期刊及年、卷、期、作者主要发表论文题目期刊类别页SCI收录期刊统计源或核心期刊公开发表论文总计2.近三年著作出版情况(2008—2011年)作者著作名HI版社出版年份%%.近三年来获科技成果奖情况获奖单位成果名称获奖时间获奖等级授奖部门排名注：仅填报市级及以上的科技进步奖奖项。八、近年来获国家发明专利情

7、况（2008—2011年）专利名称专利号发明人吋间九、举办全国（国际）会议及学术交流情况1、举办全国（国际）学术会议情况级别（国际/会议名称参加人数地点时间全国）2、受邀在国（境）外召开的国际学术上做学术报告情况论文题目作者会议名称地点时间3、近三年承办省级以上继续医学教育项目项目名称负责人国家级、省级地点时间十、申报中心主要设备及使用情况（包括中医设备）（万元人民币以上）其中生产价格（万设备使用情况设备名称台数进1同年代元）未启用性能良好常检修11产注:设备情况指为专科服务的院内人型设备及主要专科设备。真实性声明：本人承诺所提供的资料真实、有效，愿

8、意承担一切后果，直至法律责任。申报专科负责人（签字）：医院法定代表人（签字）：县（市、区卫生局见年月日审评组