附件3-1国家规划布局内集成电路设计企业申请书

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1、受理号：申报类型：国家规划布局内集成电路设计企业申请书企业名称（盖章）：所在地区：申报日期：年月日填报说明一、符合相关条件的申报企业，须如实填写本申请书。除指定年度夕卜，应填认定年度前一年企业有关情况。企业名称须填全称。二、受理号由地方主管部门填写。三、申报类型由企业填写。按《国家规划布局内重点软件企业和集成电路设计企业认定管理试行办法》（以下简称《认定办法》）第七条的第一或第二类条件申报的「申报类型”处对应填写“第一类”或“第二类（支持领域）”。“（支持领域）”由申报第二类的企业从认定工作通知明确的支持领域中选择一个领域填写，并在表2中填写该领域收入占企业集成电路设计销售（营业）

2、收入比例。四、企业应按规定的时限要求，将申请书纸质版（按A4纸规格装订）和电子版提交至地方主管部门。电子版与纸质版内容须保持完全一致。五、申请书中注明盖章处，须加盖公章，复印无效；申请韦纸质版须加盖骑缝章。六、除另有说明外，申请书中栏目不得空缺，无内容时填写“无”。七、根据《认定办法》有关规定，参与认定工作相关人员应对本申请书内容严格保密。一、企业基本情况、发展历程和总体战略二、企业研发水平需包括认定年度前两年企业获得知识产权数量和质量、认定年度前两年承担国家级和省部级项目及完成情况、企业技术领先性和创新性、认定年度前两个会计年度研发经费投入占销售收入比例、认定年度前两个会计年度研

3、发投入等情况。三、企业经营水平需包括认定年度前两个会计年度集成电路设计业务收入、认定年度前两个会计年度利润率水平、品牌知名度、人均集成电路设计业务收入、企业相关重大兼并重组情况等情况。需包括企业成长性、企业发展规划、企业管理和技术团队情况等方面情况。五、企业支撑带动作用需包括对产业上下游的带动作用、落实国家规划发挥的作用等方面情况。（上述内容总字数原则上不超过2万字）附件一：企业情况表表1申报企业基本信息表2申报企业主要业务及产品表3申报企业设计开发环境表4申报企业研发水平表5申报企业经营水平表6申报企业发展潜力表7申报企业支撑带动作用表1申报企业基本信息企业名称（中文）企业名称（

4、英文）企业网址注册地址注册口期工商注册号联系地址邮政编码法定代表人办公电话手机身份证号/护照号企业负责人办公电话手机传真联系人办公电话手机传真注册资金（□力元□力美元）固定资产（万元）资产总额（万元）企业性质□国有□外商独资□中外合资□民营□其他是否上市企业□是□否是否髙新技术企业□是□否髙新技术企业认定日期高新技术企业认定证书号集成电路设计企业认定门期集成电路设计企业认定证书号是否通过上一年度企业年审□是□否企业主管税务所（国税）税务登记号企业主管税务所（地税）税务登记号主要股东及持股情况持股数量（般）持股比例（％）持股数量（股）持股比例（％）持股数量（股）持股比例（％）金业员工

5、持股情况管理人员持股人数（人）持股比例（％）技术人员持股人数（人）持股比例（％）其他人员持股人数（人）持股比例（％）人员构成情况企业员工总数人专及以上学历员工数量人专及以上学历员工占总员工比例（％）硕士研究生及以上学历员工数量硕士研究生及以上学历员工占总员工比例（％）研发人员数量研发人员占总员工比例（%）管理人员数量市场推广与技术服务人员数量员工培训人数和人次接受培训员工占总员工比例（％）序号企业管理团队和技术团队主要人员姓名从业经历和年限（10（）字以内）学历取得的科研或企业运营成果简介（5（）字以内）123表2申报企业主要业务及产品（一）主要业务方向及排序（按销售收入由高至低排

6、序）———————1、白行设计并销售集成电路芯片产品2、集成电路设计服务，受客户委托进行芯片设计3、IP核产品开发、销售与服务4、EDAI具软件产品开发、销售与服务5、IC设计测试验证6、其他（二）主要应用领域领域该领域收入占企业集成电路设计业务收入比例％□计算机□网络通信□消费电子□工业控制□汽车电子□其他（按《认定办法》第七条第二类申报的，请在此填写中报的其他支持领域）（三）主要产品具体信息序号产品名称（中文）及型号芯片线宽芯片制造（流片）厂商芯片封装厂商主要IP核供应商产品主要客户1234企业所获得质量认证备注：1、主营业务为IC产品的金业“主要产品具体信息”各栏信息均需填写

7、；2、主营业务为IC设计服务、IP核开发、EDA工具软件开发以及IC设计测试验证的金业，根据具体情况酌情填写“主要产品具体信息”栏屮相关内容，其中产品名称及产品主要客户为必填项。表3申报企业设计开发环境设计开发硬件环境号型数台器务服号型数台站作工号$数台机PC号型数台设计软件工具用租自测试设备号型租表4申报企业研发水平（一）知识产权情况序号认定年度前两年申请的知识产权名称及受理号序号认定年度前两年获得授权的知识产权名称、专利号或登记号112233（二）承担国家级和省部