4体格检查表(附参考内容)

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1、附参考填写内容体格检查记录姓名床号住院号生命体征：体温一般情况：发育良好、中等、不良营养良好、中等、不良神志淸晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、请妄面容正常、急、慢性或特殊面容表情安軸、恐惧、焦虑、痛苦体位自动、被动、强迫体位配合检査合作、不合作皮肤和粘膜：色泽正常、潮红、苍白、弹性正常、减退皮下结节或肿块无脉搏次份血压mmHg呼吸发组、黄染水肿无、冇（部位及程度）湿度适中、干燥、潮湿出血无、有（类型及分布）皮疹无、有（类型及分布）蜘蛛痣无、有（部位、数目）溃疡及疤痕无痿管无、有（部位、数目）色素沉着无、有（部位）淋巴结：全身浅表淋巴结未及明显肿大、肿大（部位、数目、质地、压痛、活

2、动度）头部：头颅：大小正常、大、小畸形无、有（尖颅、方形颅、变形颅）压痛无、有（部位）包块无、有（部位、大小）头发正常、色泽、疏密度、有无脱落（部位）眼：眉毛正帘、稀疏睫毛有无倒睫突眼无、有（程度）眼睑正帘、水肿、角膜正常、溃疡、混浊、云翳、巩膜有、无黄染眼球运动正常、运动障碍（左、右）瞳孔：形状等园、等大、不等对光反射：直接正常、迟钝（左、间接正常、迟钝（左、调节反射存在、消失视力：视力（远"近）左1.0耳：耳廓正常、畸形大小：左03〜4右）、右）、结合膜正常、充血、眼球震颤无mm右03~4下垂、爭缩水肿、出血mm消失（左、右）消失（左、右）辐转反射存在、消失右分泌物无、有

3、（左、有性质）1.0乳突压痛无、有（左、右）听力初测正常、有障碍（左、右）鼻：畸形无、有鼻翼扇动无、有阻塞无、有出血无、有鼻窦压痛无、有（部位）口：唇色红润、发组、苍白疱疮无、冇（部位、数目）齿齐、翩齿+、缺齿+、义齿+分泌物无异常分泌物、冇（性质）粘膜正常、出血、溃疡牙龈色泽、肿胀、出血、溢脓、铅线舌正常、异常（舌苔、伸舌震颤、伸舌偏斜）扁桃体无肿大、肿大（左1°、1【°、111°右I。、II。、III。脓性分泌物）咽色泽、分泌物声音正常、嘶哑腮腺肿大、压痛腮腺导管开口冇无肿胀颈部：抵抗感无、有颈动脉搏动正常、增强（左、右）、减弱（左、右）颈静脉止常、充盈、怒张肝颈静脉回流

4、征阴性、阳性甲状腺正常、肿大（度、对称性）气管位置居中、偏斜（左、右）胸部：胸丿鄆正常、异常（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）呼吸频率、节律、深度异常搏动无、冇（部位）孚L房正常对称、异常（男乳女化、包块、压病、乳头分泌物）肺部：视诊：触诊：胸廓扩张度两侧对称胸膜摩擦感无、有（部位）叩诊：叩诊音清音、浊音、实音、鼓音肺卜缘移动度左6〜8cm右6~8cm听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音）语音传导正帘、异常减弱、增强（部位）心脏：视诊：心前区隆起无、冇心尖搏动：位置第5肋间左锁骨中线内0.5〜1.0cm其它位置搏动无、有（部位）触诊：心尖搏动：位置同上震颤无、有（部位、时期）叩

5、诊：呼吸运动止常、异常：左、右（增强、减弱）静脉曲张无、冇（部位）肋间隙止常、增宽、变窄（部位）语颤两侧无明显差别肺下界肩胛线上第9或10或11肋间隙啰音无、有（类型、部位）胸膜摩擦音无、仃（部位）范围直径2.0〜2.5cm强度止常强度正常、增强、减弱、抬举性心包摩擦感无、冇心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2〜3II2〜32〜3III3.5〜4.5—3〜4-—IV5~6V——7〜9(左锁骨中线距前正中线8〜10cm)听诊：心率x次/分心律齐、不齐、绝对不齐心音：强度止常、增强、减弱P2=或〈或〉A2分裂无、有（si、s2）额外心音无、开瓣音、奔马律（时期）、其它心杂音无

6、、有（部位、时期、强度、性质、传导）心包摩擦音无、有奇脉无、冇交替脉冇、无枪击音无动脉异常搏动无橈动脉：脉率x次/分节律齐、不齐周围血管征：毛细血管搏动征无水冲脉无腹部：视诊：夕卜形正常、饱满、低平、膨隆呼吸运动腹式呼吸存在或消失色素无异常色素沉着腹纹无曲张静脉无血流方向未及胃肠型及蠕动波未及脐正常疝耒及触诊：腹壁紧张度柔软压痛无反跳痛无液波震颤无振水音无腹部包块无冇（部位、数目、大小）肝：大小未触及、肋b'xcm、剑突Fxcm质地表面边缘压痛搏动胆囊：大小未触及、町触及Xcm形态Murphy征阴性脾：大小未触及、肋下xcm质地表面肾：未触及膀胱：未触及、可触及大小压痛边缘压

7、痛肝区叩击痛无、冇移动性浊音阴性、阳性肾区叩击痛无、冇（左、右）听诊：肠鸣音次/分血管杂音无、何（部位）叩诊：叩诊音鼓音肝浊音界存在、缩小、消失外生殖器：耒检男性：发育畸形包皮睾丸附睾精索鞘膜积液女性:阴毛外阴阴道分泌物子宫颈脊柱四肢：脊柱:畸形无、侧凸、活动正常、消失前凸、后凸棘突：压痛无叩痛无四肢：畸形无关节红肿、强直、压痛杵状指（趾）无、冇（部位）神经系统：肌力x级（0〜5级）肌张力正常、下降、升高肢体瘫痪无、有（部位）感觉:浅感觉存在深感觉存在肛门、直肠：未检肱二头肌反射正常、亢进、减弱、消失肱