肾内科急重症-急性肾功能衰竭的诊治

《肾内科急重症-急性肾功能衰竭的诊治》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急性肾功能衰竭的诊治临床上有以下症状怀疑急性肾衰尿量减少进行性氮质血症水、电解质紊乱相关系统表现完善检查、明确诊断【病史采集】了解尿量及尿量改变时间：24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿（尿量＜0.5ml/kg.h达6小时)。了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。进行性氮质血症以48小时内血肌酐上升≥26.5umol/L血肌酐增长≥50%在伴有广泛组织创伤、败血症等，尿素氮日升高10.1mmol/L或以上，血肌酐升高达176

2、.8umol/L水、电解质酸碱平衡紊乱水过多高钾血症代谢性酸中毒低钙、高磷低钠、低氯【查体要点】有无血压下降、四肢湿冷、肢端苍白表现-肾前性有无浮肿、高血压、急性肺水肿及心力衰竭心律失常神经系统表现常规检查血常规、血凝检查尿液检查：尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血气分析、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。【诊断】有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml

3、/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。血尿素氮、血肌酐进行性升高；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿渗透压＜350mOsm/L，肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。【鉴别诊断】急性肾衰竭主要是与慢性肾衰竭鉴别：发病时间:急性肾功能衰竭发病常为数天甚至数小时之内；慢性肾功能不全的发病常在数月以上。当患者病史不清时，可根据以下几点鉴别急性还是慢性肾衰竭：1.有夜尿增多的患者提示有肾小管浓缩功能障碍，多为慢

4、性肾功能衰竭。2.慢性肾功能衰竭的患者只有到终末期才发生少尿。3.是否有贫血，CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多有贫血，但肾小管性及肾实质性ARF则多无贫血。4.B超检查：ARF的肾脏常明显充血水肿，故体积常增大，而CRF的肾脏常缩小。急性肾衰竭类型的鉴别：肾前性ARF有肾脏缺血的明确原因（如脱水、失血、休克等）；尿量减少；尿常规正常；补液试验：1小时内静脉滴注5%葡萄糖100ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml，则提示肾前性ARF。肾后性ARF：有尿路梗阻的因素（如尿路肿瘤、

5、尿路结石、前列腺肥大）；临床常出现突然无尿；影像学检查常见有肾盂积水、输尿管扩张、膀胱尿潴留等。肾性ARF：排除肾前和肾后性原因；常有基础病史或肾脏受损因素。【治疗原则】总原则：积极控制原发病，保持体液平衡，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。1.记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。2.积极控制原发病是治疗关键。3.

6、保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。4.多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱：防治高钾血症：限制含钾食物和药物的摄入；治疗酸中毒；10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射；按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。纠正钠平衡紊乱：体液过多，严格控制入液量；有失钠，可适当补充钠盐。纠正酸中毒：若CO2CP＜10mmol/L需静脉补碱。6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗防治感染：感染可能是致急性肾衰的

7、原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。营养支持：低蛋白（0.3-0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50kcal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率。紧急透析的指征为：血K+＞6.5mmol/L、急性肺水肿一般透析的指征为：血尿素氮＞17.8mmol/L或血肌酐＞442ummol/L高分解代谢：日BUN＞6mmo

8、l/L，肌酐176.8umol/LPH7.25以下，二氧化碳结合力＜13mmol/L少尿或无尿两日以上明显水钠潴留表现。明显尿毒症表现