工地试验室专项监督检查申请表

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1、十*公路工程工地试验室专项监督检查申请表工程项目：标段名称：申请单位：申请日期：工程项目及标段名称所承担的工程项目内容工程合同工期自年月至年月工地肉佥室组建方式自建（）委托（）工地试验室名称工地试验室详细地址联系电话母体室名称等级母体试验室详细地址联系电话试验室负责人姓名证书类别职称联系电话工地试验室设备状况仪器设备台套，价值元；试验室面积m2,标养室面积m2o母休试验室意见:（签章）年月日监理单位意见：（签章）年月曰建设单位意见：（签章）年月口序号姓名性别年龄职务职称试验检测资格试验检测证书编号备注序号试验项目（或参

2、数）名称所用主要仪器设备采用的标准及方法准确度备注表3试验检测项目（参数）一览表编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备注因工程建设的需要，经研究决定成立工程合同段（或驻地办）工地试验室，授权为试验室技术负责人，全权负责工地试验室的技术业务工作，本单位对其试验行为负责。授权开展的试验检测项目为：O授权单位：（盖章）法人代表：（签字）年月日工地试器室技术人员签字年别序号姓名职称职务签字可以开展的试验项目和参数表序号可以开展的试验项目和参数备注—■集料：颗粒级配、压碎值、针片状、含泥

3、量、密度、吸水量、二沥青：延度、针入度、软化点三沥青混合料：生产配合比设计及验证、马歇尔试验、击实、压实度、渗水、构造深度等四无机结合料稳定材料：含水量、击实、无侧限抗压强度、灰剂量、粉煤灰细度五路面现场测试：路而、构造物几何尺寸、厚度、压实度、弯沉平整度、砌石工程常规实验检测注:工地试验室专项监督检查申请须用施工单位的正式文件上报，应提交如下材料（1式1份）：1.咸阳市公路工程工地试验室专项监督检查申请表；2.母体试验室对工地试验室的授权书；3.母体试验室《等级证书》、《计量认证证书》（如委托其他检测机构）、业务范围

4、（证书副本）的复印件；4.工地试验室试验检测人员从业资格证书、技术职称证书，技术和质量负责人的有关材料或业绩材料；5.试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录的登记表；6.质量保证体系及试验检测工作制度；7.组织机构框架图，试验室平面布置图；8.本项目执行的标准、规范、规程文件清单。上述试验室资质证书复印件需加盖母体试验室公章，同时应准备各类人员、计量标定证书原件，由项目建设管理单位（项目法人）核查备案，市质监站专项监督检查时核验。