佛山市高大模板工程施工质量安全检查表

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1、附件2佛山市高大模板工程施工质量安全检查表工程名称：施工单位：项目经理:监理单位：项目总监:序号项目检查内容123456专项施工方案编制与审查是否编制专项施工方案。□是□否是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选型及其计算依据；结构变形、位移和沉降观测的允许值以及临界状态报警值；结构设计的安全有效使用期。□是□否是否包括施工工艺要求，施工程序和施工进度安排。□是□否是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。□是□否是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。□是□否施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。□是□否78910专项施工方案专家论证审查是否已组织专家对

2、方案进行论证审查。□是□否专家是否从市专家库中选取。□是□否论证程序是否符合要求。□是□否施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批准。□是□否1112建设单位编制工程概算时，是否确定单项工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。□是□否是否任意压缩合理工期。是否明示或暗示设计单位或施工单位违反技术标准，降低工程质量。是否指定或随意减少监测项目。□是□否□是□否□是□否13141516施工单位是否严格依照经批准的专项施工方案和国家（省）有关规定进行组织施工。□是□否17施工单位技术负责人及安全负责人或其委托人、项目经理是否参加验收，并在验收记录上签字。□是□否混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质

3、量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。□是□否高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。□是□否项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。□是□否18192021是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。□是□否是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。□是□否是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。□是□否是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。□是□否22225432监理单位是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。□是□否技

4、术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。□是□否高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。□是□否□是□否工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令是否向建设主管等有关部门报告。□是□否333222221O9OO76.监督管理区建设局是否把该工程作为本地区的重大危险源予以公示。□是□否按规定程序具备开工条件的高大模板工程，区安监站是否按要求在10天内填写快报表上报至区建设局和市安监站。□是□否质量、安全监督站是否对该工程办理登记；登记资料是否齐全。□是□否质量、安全

5、监督站是否有针对性地编制监督计划；在开工前是否对项目经理、总监等人员进行监督交底。□是□否□是□否区质量监督站是否将专项施工方案中的结构设计及专家审查论证、基坑支护工程的质量检测和验收、基坑开挖各阶段的验收、基坑变形控制观测、高大模板及其支架的承载能力、刚度和稳定性等列为重点监督内容。□是□否区安全监督站应将经论证的专项施工方案中有关安全施工技术监控措施的落实、基坑工程的施工准备评价和达标评价、高大模板专项工程安全检查评分和分项验收等列为重点监督内容□是□否高大模板工程验收时监督负责人是否到场监督。□是□否33场隐检整况全的及情现安患查險检查人员签名检查日期