用人单位监督检查表

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1、用人单位监督检查表用人单位名称法人代表联系电话地址行业类别一、用人单位基本情况1.现有职工总人数;农民工（临时工）人；接触职业病危害因素人数人，农民工（临时工）人;2.存在的主要职业病危害因素名称：二、职业病防治管理措施1、是否冇专职或兼职的职业病防治管理机构：冇无2、是否建立健全了职业健康监护制度：是否3、职业健康监护档案建立情况：齐全不齐全无4、用人单位劳动者工伤保险：有无5、职业病患者治疗保障体系建立情况：有无三、2005年职业健康查体及建档情况：（每个项目中注意调查农民工的情况，并填在括号内）1、上岗前职业健康检查：应检

2、人数（）人,实检人数（）人,检出职业禁忌人数（）人;2、在岗期间职业健康检查应检人数（）人,实检人数_（）人检出职业禁忌人数（）人疑似职业病人：检出人数_（）人、安排诊断人数_（）人3、离岗职业健康检查应检人数（）人,实检人数（）人疑似职业病人：检出人数（）人、安排诊断人数（）人4、现有职业病人数_（）人;5、职业健康监护档案应建档数_（）,实建档数_（）。四、违法处罚情况：1、违法情况：2、处罚情况：检查者:检查日期:审核人:职业病患者情况检查表用人单位（或诊断机构）名称序号姓名性别出生口期诊断病种名称诊断日期诊断机构名称或（

3、用人单位名称）是否农民工工龄（年）费川（元）工伤保险及保障治疗其他123456789注：1、用人单位填写单位内发生职业病病人情况;审核人:单位公章:2、诊断机构填写取得资质以來所有诊断的职业病病例情况。填报人：填表口期：山东省职业卫生服务机构监督检查表单位名称联系电话地址服务项目（职业健康监护职业病诊断）一、基本情况单位总人数：人；1、从事职业健康查体的医技师人；具冇健康监护资格证书人2、从事职业病诊断的医技师人；具冇诊断资格证书人数人；其中：尘肺：人；化学屮毒:人；其他：人。二、依法执业情况1、冇无超资质服务：冇无2、职业病诊

4、断资料是否齐全：齐全基木齐全不齐全；3、健康监护查体项目是否符合法规要求：符合基本符合不符合;4、诊断、查体报告是否规范：规范基木规范不规范；5、各种档案、记录是否齐全：齐全基本齐全不齐全。三、疑似职业病报告情况1、疑似职业病报告制度：有无2、自取得健康查体资质以來，共查体家,共查体人职业禁忌症检出人数：人，；报告：人；疑似职业病查出人数：人，报告：人。四、职业病报告情况（职业病诊断资质填写）1、职业病报告制度：有无；职业病网上填报系统：有无2、自从取得职业病诊断资质以來共诊断人；其中：尘肺人；化学屮毒人；农药屮毒人;进行职业病

5、鉴定o检查者:检查日期:市核人:山东省“卫监4号行动”行政处罚情况统计表序号用人单位违法事实处罚情况整改情况市填报人:填表FI期:审核人:单位公章:市行业单位总数职T情况接害人数职业病防治管理机构健康监护制度健康档案有工伤保险及保障人数总数农民工总数农民工应建实建煤炭化工冶金电力建材电了轻工其他合计^容行业岗前杳体在岗查体离岗查体应检人数实检人数应检人数实检人数应检人数实检人数总数农民工总数农民工总数农民工总数农民工总数农民工总数农民工煤炭化工冶金电力建材电子轻工其他合计山东省“卫监4号行动”基本情况统计表（3）市容行业

6、职业禁忌症疑似职业病职业病检出人数调离人数检出人数安排诊断人数检出人数保证治疗人数有保险人数总数农民工总数农民工总数农民工总数农民工总数农民工总数农民工总数农民工煤炭化工冶金电力建材电子轻工其他合II-