危险化学品生产储存企业建设项目安全审查申请书

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1、危险化学品生产储存企业建设项目安無查申请书中请单位：经办人：联系电话：通讯地址：填写日期:申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、本申请书封面“申请编号"、“申请日期，，、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、本申请书表格中“单位名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。四

2、、本申请书中“项目建设性质”在“新设立企业、新建项目、改扩建项目”中选择填写。五、本申请书中“所处环境功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。六、本申请书中“构成重大危险源场所、设施”一栏应填写安全预评价报告中重大危险源辨识部分确定的场所、设施。七、本申请书中“拟建项目与周边环境距离”是指与企业周边的其他企业、居民区、学校等设施、场所的最近距离。八、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》（2002版）的危险化学品，危险化学品名称

3、填写应符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写；剧毒品编号按《剧毒化学品名录》中的序号填写。九、“危险化学品生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一品一表，多产品的须另增加表格。十、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量。十一、本申请书中“审查人员审查意见”、“安监部门审查意见"、“安全审查批准内容”分别由审查人员、审查机关填写。单位名称主要负责人注册地址

4、邮政编码成立日期企业类型从业人员数联系电话项目名称项目建设地址项目建设性质新设立口新建口改、扩建口所处环境功能区构成重大危险源场所、设施拟建项目与周边环境距离（米）项目总投资（万元）安全投入（万元）项目概况:（盖章）主要负责人（签字）年月日生产的危险化学品产品表栏12345危险化学品名称危险货物编号剧毒品编号生产能力（吨/年）最大储存量（吨）生产过程中产生的中间危险化学品产品表栏号12345^7口万危险化学品名称危险货物编号剧毒品编号生产能力（吨/年）最大储存量（吨）使用的危险化学品原料表栏12345危险化学品名称危险货物编

5、号剧毒品编号年消耗量（吨/年）最大储存量（吨）危险化学品生产工艺系统简况产品名称最终产品中间产品技术来源工艺系统简况（工艺流程简图和主要设备情况）申请单位意见日月)/章盖年z(x审查人员审查意见日月

6、7签年/(安监部门审查意见日月17章年盖/(安全审查批准内容单位名称注册地址项目名称项目建设地址项目建设性质项目总投资（万元）批准生产、储存危险化学品产品名称年生产、储存能力（吨）