国家十一五科技支撑计划课题申请书

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1、申请受理编号:密级（公开或机密）:国家—五科技支撑计划课题申请书项目名称：所属课题名齟申报课题名申请人：承担单位：中华人民共和国卫生部二O年月日—、基本信息课题名称预计实施年限预期成果类型申请（负贝）人信息姓名性别出生日期年月日职称最高学位从事专业所在单位固定电话传真号码移动电话电子信箱证件类型证件号码承担单位信息单位名称单位性质通讯地址邮政编码联系电话单位主管部门组织机构代码传真号码企业成立时间课题经费来源（万元）总经费申请支撑计划资助其它国家级资助（包括部门匹配）地方政府匹配银行贷款自有资金其它资金注解：组织机构代码是指课题承担单位组织机构代码证上的标识代

2、码，它是由全国组织机构代码管理中心所赋予的唯一法人标识代码。三、课题经费支出预算（万元）科目预算数申请从支撑计划经费中列支数备注1、人员费2.设备费3、材料费4.测试化验加工费5、燃料动力费6、差旅费7、会议费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、课题管理费10、其它费用合计%1.审核意见主管单位意见负责人姓名：-O年月日申请人所在单位意见负责人姓名：二O年月日协作单位意见协作单位（一）负责人姓名：-O年月日协作单位（二）负责人姓名：-O年月日国务院部委科教司、省口治区直辖市卫牛厅（局）意见负责人姓名：-O年月日五、声明申请人承诺：我保证申请书中所有信息

3、真实可靠。如有失实，本人将承担相关责任。课题申请人:年月口申请单位承诺：已对申请人的资格和申请书内容进行了审核。如有失实，本单位将承担相关责任。申请单位负责人：年月日需要声明的其它事项是否1.本课题研究是否涉及敏感的科技伦理问题？（包括人类生命、人类生物样木、私人生命信息、基因信息等）如涉及，请在附件中说明本研究涉及的散感伦理问题及其处理方式。□□2.本课题申请是否有建议回避评审的同行专家？如有，请在下表中列出不超过2名的建议冋避的同行专家名单。□□课题申请人（申请单位）回避申请表巾请受理单位：由于存在学术观点冲突等原因，在对本课题中请进行评审/评议过程中，请

4、求下述专家予以冋避：专家姓名工作单位回避理由十一五”国家科技支撑计划课题申请书编写提纲一、课题内容摘要（800字以内）二、课题的意义和必要性（1000字以内）三、相关领域国内外技术现状和发展趋势（1500字以内）四、课题的需求分析（1500字以内）五、课题预期总体目标，具体的考核指标（含主要技术经济指标）六、课题的主要研究内容七、课题的主要技术特点和创新点，可能取得专利（尤其是发明专利和取得国外专利）知识产权分析八、课题实施年限及年度工作计划安排九、课题总投资预算、资金筹措及来源渠道十、课题预期成果的经济、社会、环境效果分析，与国内外同类技术的竞争力分析，成果

5、应用和产业化前景分析十一、课题的风险分析（含技术、市场的风险分析等）十二、课题的基础条件（与课题相关的现有技术、设备基础和工作基础）十三、与其他相关国家科技计划项目的衔接和分工十四、课题的组织管理及相关保障措施十五、课题负责人基本情况1、工作及科研经历2、申请人是否曾就相同或类似课题向国家其它科技计划提出申请（如有，请说明申请科技计划名称、申请课题名称、申请时间、申请结果等情况）3、申请人目前承担科技攻关计划和其它国家科技计划课题情况（承担课题名称、课题经费数、课题起止时间、所属科技计划名称等）十六、协作申请单位须签定协议，明确各自所承担的工作和责任二.课题组

6、主要研究人员序号姓名性别出生日期职称职务专业为本课题工作时间（人月）所在单位12345678910课题参加总人数人。其中：高级职称人，中级职称人，初级职称人，无职称人;其中：博士学位人，硕士学位人，学士学位人，其他人。