海船船员健康检查表与健康证办理指定医院

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1、海船船员健康检查表SeafarersMedicalExaminationForm姓名/Name：性别/Sex：任职岗位/Rank：出生日期/DateofBirth：国籍/Nationality:身份证号码/护照号码IDNo./PassportNo.:联系电话/Tel.No.:新签发健康证书号码Numberofnewmedicalcertificate:图B.1体检须知:1・体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。2.体检者应携带有效的身份证件。3.体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。2.海船

2、船员健康检查必须按照本表所列项H进行，不得减项。主检医师填写检查结果耍规范,结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。3.血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项冃，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。4.超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的另性和年满35岁的女性。5.有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。6.腹部超声波检杏项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检杏项目包括了宫、双侧附件。7.健康检查表应附血常规、丿求常规

3、、川:功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。10・海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员川人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。11.船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。图B.2海船船员健康检查记录检查□期：年月n1足占有卜列倩况：有V没有X11眼科疾病/视力障碍□1.17睡眠障碍□12高血压□1.18吸烟史□13心脏/血管疾病□1.19手术史□1

4、4心脏手术□1.20晕厥史□15静脉系统疾病□1.21昏迷史□16肺部疾病□1.22精神系统疾病□17血液病□1.23抑郁症□18糖尿病/甲状腺疾病□1.24自杀倾向□19消化系统疾病□1.25记忆障碍□110泌尿系统疾病□1.26平衡障碍□111皮肤病□1.27严重头痛□112过敏性疾病□1.28五官疾病□113传染病□1.29骨折、关节脱位□114疝气□1.30肿瘤□115生殖系统疾病□1.31夜游症□116妊娠□1.32其他疾病史□（以上内容由船员本人在体检前填写完成）2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名

5、:3.上述情况如有存在,请详细描述。医生签名:•填表请用蓝或黑色钢笔，字迹淸楚。•过去病史请写明日期、病名、诊断医院。以卜•均由检杳医师填写，涂改无效。Thefollowingitemstobefilledupbydoctors,noalteration.姓名/Name：性别/Sex：年龄/Age：任职岗位/Rank：贴近期2寸免冠白底彩照，船员健康检査机构盖骑缝草五官系统(Vision&Hearing)裸眼远视力：左右裸眼近视力：左右色觉：矫正远视力：左右矫匸近视力：左右喑适应：视野：左右电测听力：左右有无复视：

6、语言：其他：意见(pointofview):听力是否满足耍求(hearingissatisfactory)是Yes□否No□视觉是否满足要求(visionissatisfactory)是Yes□否No□医师签名(signatureofdoctor):外科(Surgery)身髙cm体重kg甲状腺皮肤脊柱四肢泌尿生殖器浅表淋巴结其他意见(pointofview):是否有各种限制(any1imitation/restrictions)是Yes□否No口医师签名(signatureofdoctor):内科(Internal

7、Medicine)血压/mmHg心律脾脏呼吸音神经反射肌力心率次/分感觉肝脏肾脏肠鸣音平衡协调呼吸频率次/分其他意见(pointofview):是否有各种限制(anylimitation/restrictions)是Yes□否No□医师签名(signatureofdoctor):心电图(ECG)：医0帀签名(signatureofdoctor):超声波检査(B-ultrasound):医师签名(signatureofdoctor):胸部X线检查(ChestX-ray):医师签名(signatureofdoctor)

8、:化验检查(Laboratoryexamination):血型:船员职业限制和禁忌证(Occupationalrestrictionsandcontraindication):医师签名(signatureofdoctor):结论(Conclusion):主检医师签名/日期:(signatureoftherecognizedmedicalpractitione