专科医院检查标准

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1、专科医院检查标准第一部分积极改进医疗质量，保证医疗安全（420分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.1依法执业（150分）（30分）工作人员掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；书面或口头考核5名以上医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况。一人考核不合格扣6分，扣完为止。考核题目另行制定。（30分）医院及时进行执业登记、注册、变更、校验等，严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院内设科室名称规范。查阅《医疗机构执业许可证》等资料，并实地检查，了解

2、执业登记和校验是否存在缺陷、是否超诊疗科目执业、科室名称是否规范。与经济管理组配合看有否对外出租、承包科室。发现一处问题扣15分，扣完为止。（30分）不得违规发布医疗广告。通过查阅当地电视广告、报纸、广告牌及有关部门审批文件了解有否违规发布医疗广告。发现一处问题扣15分，扣完为止。（30分）医务人员执业符合国家有关准入制度。医、护、技人员持证上岗、证照齐全；通过抽查归档病历、排班表、诊断报告单等，暗访儿保科、妇保科等了解是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动。发现一处

3、问题扣15分，扣完为止。（30分）严格执行《医师外出会诊管理规定》。查阅医院根据《医师外出会诊管理规定》制定相关管理制度，抽查会诊登记本、归档病历了解制度是否得到落实。发现一处问题扣6分，扣完为止。2.2开展医疗质量管理与控制（20分）医院有专门部门和人员负责医疗质量管理与控制；制定科学、合理、重点突岀、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上发现一处问题扣5分，扣完为止。2.3严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位odoo分）核心制度知晓情况（20）抽查2

4、个病房的病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分，扣完为止。首诊负责制（10分）（2）抽查2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；（4分）抽查2名医师对专科病人首诊处理流程的掌握情况；对专科病人的处理流程有缺陷的每人扣1.5分，扣完为止。（4分）抽查2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审

5、核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。查房制度（10分）抽查2个病房，每个病房抽查2份运行病历，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。疑难病例讨论制度（10分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；

6、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。危重患者抢救制度（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，

7、不掌握或掌握不全的，每例扣2分。会诊制度（10分）抽查专科急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。术前讨论制度（10分）抽查专科病房有合并症或并发症手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣

8、2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。死亡病例讨论制度（10分）（5分）抽查2010年死亡病历2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分；（5分）抽查2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医