医院感染管理办法释义组织管理

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1、医院感染的预防与控制涉及医疗机构的各临床科室和管理部门，涉及各专业领域的医务人员，该工作涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域，因此，建立和完善组织管理体系，明确职责，相互配合，是做好页院感染管理T作的基础。第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。【释义】木条是对医疗机构在预防和控制医院感染的慕本规定与要求。按照本条规定，医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和

2、工作规范、冇关技术操作规范和工作标准，冇效预防和控制医院感染。（一）关于医院感染管理责任制医院感染预防与控制是医疗机构的基本任务之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的责任制。我国从开始医院感染管理工作至今，大部分医疗机构均成立了医院感染管理组织，医院感染管理专业人员队伍也己形成，但山于各地区的差异、医疗机构级别的差异，管理者的水平差杲，所以人们对此项工作的认识也存在较大差并。不少地方的工作仅靠少数医院感染管理专职人员，因此工作开展不深人，严重的医院感染事件屡有发生。医院感染的预防与控制是个系统丁•程，需要全院的统一协调的管理，领导巫视是做好医院感染管理工作前提，齐职能部门

3、的配合支持关系到医院感染控制系统是否能正常运转，专职人员的水平决定着医院感染管理工作的成效。为此，建立医院感染管理责任制就成为医疗机构在预防医院感染管理工作中组织管理的第一要素。在医院管理系统屮，各级行政领导应各冇分工，院长及主管副院长应当在管理屮承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、英他部门也应各负其职。（二）制定并落实医院感染管理的规章制度制度是管理的基础与保证，医院感染管理T作更是如此，近年来，随着医院感染管理工作的深入开展，各地区在医院感染的预防与控制工作屮均积累了丰富的经验，特别是在建章立制方面做了很多工作，各地区的医院感染管理规章与制度也在陆

4、续完善，不少医院将医院感染管理制度装订成册，便于使用和查阅。但是，山于医院感染管理工作在我国开始时间不长，可借鉴的经验也有限，有些医院存在互相抄袭制度，只注重形式不注重内容的现象，也有些医院的医院感染管理制度与实际情况脱节，使制度表面化、形式化。为此，加强医院感染管理的制度建设是有效开展工作的保证。一-般而言，医院感染的管理制度应包括以下几个方面：1.医院感染管理制度：是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。如：页院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、页院感染管理三级网络制度、页院感染管理监控制度等。1.医院感染管理工作制度：是

5、根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的医院感染控制措施等。2.医院感染工作流程：是根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定的程序化的规则：如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染恭发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发出件处理流程等。3.医院感染管理评价方法：根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的实效进行考核的规定。如：医院感染管理质址考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、消毒隔离效果考核评价

6、标准等。4.质量持续改进：医院感染管理的最终目的是冇效预防和控制原院感染的发生。医院感染是医学发展的必然产物，只要冇医疗活动，医院感染就不可能完全避免，医院感染管理就是要将人为因素或者医源性因索降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的发生。为此，需要我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、易感环节，易感染部位，釆取有效的干预措施，这就是持续改进的过程，旧的问题解决了，新的问题乂发生了。如：消化内镜诊疗技术的出现为早期发现胃癌提供了一个有效的手段，经过一段临床实践，我们发现在消化内镜的使用中，如果不解决消化内镜的消毒问题，消化内镜可能成为血源性病原体传播的新途径，为此，我们制定了内

7、镜消毒技术操作规范，來解决此问题。但内镜的清洗消毒解决了，町能我们又发现消毒方法会带來对内镜的损害,我们又会寻找有效的、低腐蚀的内镜消毒方法,这就是一个持续改进的过程。为此,在医院感染管理中应该将此方法作为制度，避免页院感染控制工作缺乏连续性和过于表面化的状况。（三）达到冇效预防和控制医院感染的冃的医院感染管理的制度是否落实、管理措施是否有效，要看能否有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。因此医院感染管理部门应当能够定期对所制定的医院