济源市科技成果转化计划项目申请书

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1、信息公开□同意□不同遺成果來源□科技计划（编号:)济源市科技成果转化计划项目申请书项目名称：项目领域：□农业□工业口社会发展申请单位（签章）:协作单位：填报日期:年月济源市科学技术局制填报说明1、本申请书为项目单位申报济源市科技成果转化计划项目的文字依据。2、申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申请书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申请书填写完毕，分别与可行性研究报告、相应的附件装订成册。经项单位签署意见并加盖公章后一式三份报送市科技局。3、指标说明（1）项目领域：指农业、工业、社会发展；技术领域

2、：指高新技术、市五大支柱产业、现代农业、社会发展、其他。（2）组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码。（3）开户银行必须按银行规定的标准全称填写。（4）信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级。（5）项目起始时间：指项目申请科技成果转化项目的时间，即申请单位提岀申请的时间，应与申请书封面的填报时间一致。（6）计划完成时间：指转化资金支持该项目的完成时间，即该项目“可行性研究报告”中所列项目计划目标，达到项目验收的时间。该时间为项目申请时间后的2年内。（7）项目达产时经济效益预计：指实际能够完成的效益，而不是按产量预计。4、附件要求（1）项目可行性研究报告

3、；（2）法人营业执照（复印件）；（3）与技术依托方的合作协议；（4）可以说明项目情况的证明文件（包括科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）以及企业有关资质证书（生产许可证、入网许可证等）;（5）若项目申报者有协作单位，请填协作单位概况，且必须在“项目申请书”后附合作协议（合同）。申请单位概况单位名称单位性质□1、企业2、科研院所3、高等学校9、其他企业登记注册类型□1、国有企业2、集体企业3、股份合作企业4、联营企业5、有限公司6、股份有限公司7、私营企业8、港澳台投资企业9、外商投资企业注册时间组织机构代码□□□□□（□口□■口法人代表姓名

4、身份证号码电话前三大股东所占股权比例％所在省级产业集聚区名称地址联系人电话传真邮编职工总数技术人员屮高级技术人员开户银行账号银行信用等级单位注册（或开办）资金万元上年末总资产万元上年度总收入万元上年度净利润万元上年度科技开发总收入万元上年度科技开发净利润万元上年度技术开发经费万元上年度交税总额万元协作单位概况单位名称单位性质□1、企业2、科研院所3、高等学校9、其他企业登记注册类型□1、国有企业2、集体企业3、股份合作企业4、联营企业5、有限公司6、股份有限公司7、私营企业8、港澳台投资企业9、外商投资企业地址联系人电话传真邮编职工总数技术人员中高级技术人员项目基本情况*

5、项目名称*项目起始时间年月*计划完成时间年月项目负责人职务学历电话*技术领域□1、高新技术2、市五大支柱产业3、现代农业4、社会发展5、其他成果鉴定号成果登记号*项目技术水平□1、国际首创2、国际领先3、国际先进4、国内首创5、国内领先6、国内先进7、一般水平*项目技术来源□1、自主研究开发2、合作（委托）研究开发3、国内其他单位技术4、国外技术项目曾列入何计划□□1、国家火炬计划2、国家攻关计划3、863计划4、省科技计划5、市科技计划其他：科技计划名称、项目编号：项目获得奖励情况国家科技进步奖口1、一等奖2、二等奖国家技术发明奖口1、一等奖2、二等奖省级科技进步奖口1

6、、一等奖2、二等奖3、三等奖市级科技进步奖口1、一等奖2、二等奖3、三等奖项目获专利情况已获专利授权数项其中发明话专利数人项目现有技术质量指标项目计划完成吋技术质量指标项目达产吋经济效益预计（万元）年产量（吨、台、套）就业人数年销售收入年创汇年缴税总额年净利润市场占有率国内：％国外：％主要参加人员姓名性别出生年月学历职称（职务）从事专业工作单位项目承担单位概况（包括单位发展历程、管理团队、研究开发能力、生产及营销能力、资金管理能力和其他重大事件等。限1000字以内。）：项目概述（项目技术的创新点、权威部门的技术鉴定情况、产品主要用途.市场需求、国内外同类产品状况、产业化前

7、景、建设规模及主要建设内容等。限600字以内。）：项目资金情况已完成投资额万元其中银行贷款万元计划新增投资额合计万元固定资产投资万元流动资产投资万元计划新增投资来源单位自筹万元银行贷款万元财政拨款万元其他万元申请科技成果转化资金主要用途项目创新点：实施本项目已具备的条件（包括技术力量、管理水平、前期科研基础.资金等情况）:国内外同类产品比较:产品国内外市场需求分析:项目三废排放及治理措施:项目实施的计划进度:申请单位意见:负责人：（签字）（公章）年月曰专家评审意见：负责人：（签字）年月日市科技局意见:负责人：（公章）济源市科技