骨科药历抗凝专业

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1、教学药历首页姓名性别岀生日期住院号入院时间：2017-10-09岀院时间：2017-10-18入院诊断：左侧膝关节炎出院诊断：左侧膝关节炎，右侧膝关节炎术后，高血压主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）1.糖皮质激素：复方倍他米松注射液1mlst关节内注射2017.10.11-10.112.抗凝药：利伐沙班片，10mgqd口服2017.10.13-10.173.止血药：氨甲环酸氯化钠注射液0.5克st静滴2017.10.11-10.114.消肿药：草木犀流浸液片,0.8克bid口服2017.10.17-10.17注射用七叶皂苛钠20mgqd静滴2017.1

2、0.13-10.145.非笛体抗炎药:塞来昔布胶囊,0.2克bid口服2017.10.17-10.17注射用帕瑞昔布钠，40mgbid静注2017.10.12-10.146.祛痰药：注射用氨漠索,120mgqd静滴2017.10.12-10.147.镇痛：盐酸曲马多缓释片,50mgql2h口服2017.10.13-10.18罗哌卡因注射液,150mgst关节内注射2017.10.11-10.11地佐辛注射液,10mgst关节内注射2017.10.11-10.11酮咯酸氨丁三醇注射液，60mgst关节内注射2017.10.11-10.11氟比洛芬酯注射液，l

3、OOmgbid静滴2017.10.12-10.148.PPI：注射用奥美拉H坐钠（奥克），40mgqd静注2017.10.12-10.149.P■内酰胺类抗菌药：注射用头泡卩坐林钠，2克st静滴2017.10.11-10.1210.人血白蛋白:20%人血白蛋白,20克st静滴2017.10.12-10.1211.补钾：氯化钾注射液，2克st口服2017.10.11-10.11氯化钾缓释片，0.5克bid口服2017.10.11-10.1612.降压药物：氨氯地平片，5mgqn口服2017.10.10-10.18氯沙坦钾片，50mgqn口服2017.10.1

4、0-10.18本次药物不良反应：利伐沙班致皮下出血治疗转归：治愈口好转■无效口死亡口自动出院口入院录姓名：性别：女年龄：民族：汉族职业：无身高：151cm体重：60kc体重指数：2631ks/m2住院号：入院时间：2017-10-09联系地址：联系电话：药历建立日期：2017-10-10主诉：左侧膝关节疼痛伴活动障碍2年，加重1年现病史患者2年前无明显诱因出现左侧膝关节疼痛伴活动障碍，1年来进行性加重，不能自行平地行走，保守治疗疗效不佳，患者遂至我院门诊就诊，行X线片提示左膝关节退行性变，考虑〃左膝骨关节炎〃收治入院，现为求进一步手术治疗就诊我院门诊，以“

5、左膝骨关节炎〃收住我科。患病以来患者精神好，胃纳可,睡眠好，大小便正常，无体重明显下降。药物治疗史氯沙坦钾片（商品名：缓宁）50mg/天，苯磺酸左旋氨氯地平（商品名：施慧达）5mg/天。既往病史、既往用药史和不良反应史：否认伤寒、结核、肝炎等传染病史；预防接种史不详；否认心脏病和呼吸系统疾病，否认糖尿病史；否认手术外伤史；有输血史。过敏史：否认药物、食物过敏史个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史家族史：否认家族性遗传性疾病史婚育史、月经史：已婚已育，家人体健。体格检查：T：37°C,P：91次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg,MEWS:1分

6、,身高（cm）：151,体重（kg）:60神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见异常，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点，未见皮疹。头颅无畸形，眼睑正常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞠孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无紫纟甘。双腮腺区无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率91次/分，律齐；腹平坦，腹

7、壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：无实验室检查：无诊断：1.左侧膝关节炎2.右侧膝关节炎术后3.高血压诊断依据：不详病程录2017-10-09入院第一天（初始治疗）治疗原则：1、骨科护理常规；2、完善术前准备（胸片、心电图）；3、择期手术。药物治疗方案：1.氨氯地平片，5mgqn口服2.氯沙坦钾片，50mgqn口服治疗原则和药物治疗方案的分析：1.针对高血压的治疗

8、：患者年龄74岁，未合并糖尿病，高血压控制较好（入院时血压为130