附件1市本级医保定点医疗机构检查考核表

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1、医疗机构名称医疗机构等级医保编号考核内容序号检查内容扣分标准分值扣分原因实际得分基础管理14分1基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。%1二级及以上医疗机构未建立医保管理组织和无专人负责的扣1分；%1一级及其他医疗机构无专人负责的扣0.5分；%1分工不明确、职责不落实的扣1分。22基本医疗保险管理规章制度是否健全，相关的文件、资料保管是否齐全。%1内部管理规章制度不健全的扣1分；%1文件资料保管不全的扣1分。23定点医疗机构标牌和医疗保险服务协议是否按规定管理。%1未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣0.5分；%1丢失《协议》的扣0.5分。14内部的

2、有关证件资料及手续是否齐全、有效。%1《营业执照》、《医疗机构执业许可证》等证件有一项不符合规定的扣0.5分；%1医疗服务范围与申报定点时的科目不相符的，查实一项扣1分；%1单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1分。25对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核。%1二级及以上医疗机构未设立相应监督审核部门的扣0.5分；%1医疗机构监督审核措施不落实的扣1分；%1对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣0.5分。26对医保管理部门的检查、审核是否积极配合。%1不积极配合检查、审核工作的扣1分；%1不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣1分。27对医保

3、政策的学习、宣传和贯彻落实情况是否及时到位。%1对医保政策的学习、宣传不够重视的扣1分；%1医保政策的宣传教育形式单调、内容措施不落实的扣1分；%1工作人员对医保政策不熟悉的扣1分。3医疗服务管理20分8服务场所及管理是否符合规定。%1医疗服务场所管理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣1分；%1医疗服务科室标志不明显的扣0.5分；%1药房药品未按规定分类、定位存放、标志不明显的扣1分。29指导和方便参保人员就医是否提供相应的咨询服务。%1未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣0.5分；%1服务不热情，态度生硬的扣1分；%1解答问题错误的扣1分。210提供医疗服务时，是否校验参保人员医疗

4、保险证、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定。%1不按规定校验基本医疗保险证、卡的，查实一例扣0.5分；%1病历记载不清楚、不完整的，查实一例扣0.5分；%1病历不记载的，查实一例扣1分，不能提供正规医疗费用发票及清单的，查实一例扣1分。411是否有默许冒名就诊的现象。查实一例，扣4分。412医疗收费标准是否实行明码标价。%1不按规定调整收费标准的，查实一项扣1分；%1收费标准不公开的，查实一项扣1分。213为参保人员提供外配处方和使用处方是否符合规定。%1不按规定为参保人员提供外配处方的，查实一例扣0.5分；%1不按规定使用处方的扣1分。214提供“两个目录"以外的用药、检查、服务

5、是否征得参保病人或家属同意。未征得参保病人或家属同意的，查实一例扣0.5分。215参保人员的满意度情况。%1没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣0.5分；%1现场调查满意度应在90%以上，每低于5个百分点扣1分。2用药管理20分16基本医疗保险药品目录执行情况。%1将非医保目录药品列入医保目录范围的，查实一例扣2分；%1甲、乙类目录药品对应错误的，查实一例扣1分。517基本医疗保险药品目录品种备药率是否达标。（药房储备药品品种中医保目录内品种所占的比例）%1三级医院西药备药率＞80%,中成药备药率＞60%;%1二级医院西药备药率＞70%,中成药备药率＞50%；%1一级医院西药备

6、药率＞60%,中成药备药率＞40%;%1专科医院或其他门诊部、医务室根据情况而定，但不能少于医保药品目录的50%。上述各类低于标准5个百分点的扣1分。418门（急）诊配药和出院带药是否按规定标准执行。有违规行为，查实一例扣1分。219特殊用药是否按规定执行。%1批件不全或未审批的扣1分；%1限制使用药品未按规定执行的扣1分。220医院自制制剂药品是否按规定申报使用。未按规定申报使用自制制剂药品的，查实一例扣1分。221药品管理是否规范，配售药品质量是否安全有效。%1医保用药进货渠道不正规的，查实一例扣3分；%1配售伪劣药品的，查实一例扣5分。5医疗服务项目管理20分22基本医疗保险

7、服务项目执行情况。%1将非基本医疗保险服务项目列入医保范围的每例扣2分；%1服务项目对应错误的扣1分。623特殊检查、治疗是否符合规定。%1登记备案不全或未登记备案的扣1分；%1二、三级医院检查项目阳性率应＞60%,低于标准的每5个百分点扣1分；%1一级医院及各类诊所、医务室的检查项目无登记的扣1分。324是否按规定执行住院入、出院标准（无住院条件的此项目不考核）。%1入、出院标准掌握不严的，查实一例扣1分；%1挂床住院的，查实一例扣2分。425ICU、CCU、层流病