特种设备使用管理表式

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1、特种设备使用管理表式目录特种设备安全管理会议记录表特种设备安全管理收文登记表特种设备事故隐患自查报表特种设备运行故障和事故记录特种设备事故隐患登记表单位主管领导和特种设备管理人员检查记录特种设备维修保养记录特种设备安全教育培训登记表特种设备应急救援演习记录特种设备使用状态变更报备表特种设备延期检验申请表锅炉及附属设备运行记录锅炉水处理设备运行及水质化验记录电梯层门钥匙领用记录表电梯日常维护保养纪录特种设备重点监控登记表特种设备台帐特种设备安全附件台帐特种设备作业人员登记台帐特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐特种设备定期检验计划特种设备

2、运行记录特种设备交接班记录表特种设备安全管理会议记录表会议名称时间地点主持人参加人员主要议题会议记录特种设备安全管理收文登记表序号文件名称发文部门时间收文人特种设备事故隐患自查报表使用单位名称（盖章）联系人电话地址乡镇、街道序号口杳项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施（可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验冇效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况\\7持证作业人员数X8未持证上岗人数X9管理机构□有机构名称：□无1()管理人员□冇专职―人兼职—人□无安全管理员是否持证□

3、有□无11特种设备安全管理制度□已制定□未制定12字故应急救援预案□已制定□未制沱13特种设备安全技术档案□己建立□未建立14特种设备维护保养□按规定维护保养口未按规定维护保养15具它情况说明H查填报人：联系电话：填写日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。申明人:特种设备运行故障和事故记录故障或出故发生时间年月日时分特种设备名称故障或事故设备编号故障或事故类别故障或事故概况人员伤亡经济损失故障或事故原因防范措施故障或事故调查人员记录人备注特种设备事故隐患登记表序号隐患名称发现时间整改期限整改责任人单位主管领导和特种设备管理人员检查

4、记录检查时间年月日时分一时分特种设备名称检查内容发现问题整改要求检查人备注特种设备维修保养记录内部编号设备种类设备型号所属部门维修保养部门专管人维修保养日期年月日至年月日维修保养原因维修保养内容维修保养后状况存在问题复检意见备注设备专管人部门负责人单位负责人H期签名：签名：签名：年月曰特种设备安全教育培训登记表培训教育主题培训口期年刀口地点教育培训对象参加人数授课人记录人缺席人员缺席原因授课内容摘要特种设备应急救援演习记录特种设备种类设备安装地址演习时间XXXX年XX月XxHXX时XX分接到报警至XXXX年XX月XX口XX时XX分救援演习结

5、束演习事件（事故）原因及现彖演习事件（事故）时间内假设人员伤亡情况1・无人员伤亡；2.轻伤人；3•重伤人；3•死亡人；应急救援演习结束后的防护措施1.封闭通道2.设置警戒线口；3.封闭现场口；4.设备停止使用口；5.英它措施：应急救援演习实施部门应急救援演习小组成员应急救援演习小组负责人（组长）签字日期设备管理部门负责人（代表）签字口期特种设备应急救援演习记录特种设备种类设备安装地址演习时间XXXX年XX月XxHXX时XX分接到报警至XXXX年XX月XX口XX时XX分救援演习结束演习事件（事故）原因及现彖演习事件（事故）时间内假设人员伤亡情

6、况1・无人员伤亡；2.轻伤人；3•重伤人；3•死亡人；应急救援演习结束后的防护措施1.封闭通道2.设置警戒线口；3.封闭现场口；4.设备停止使用口；5.英它措施：应急救援演习实施部门应急救援演习小组成员应急救援演习小组负责人（组长）签字日期设备管理部门负责人（代表）签字口期特种设备使用状态变更报备表使用单位（章）报备日期年月日管理部门安全管理人员联系电话/传真电子邮箱联系地址邮编变更状态类型□报停□启用□报废□拆除□改常压状态变更原因使用状态变更设备清单序号设备类别设备名称/型号使用证编号或注册代码出厂编号变更前状态变更后状态停用截止H期（

7、此表不够填写，可另附页）安全责任声明：以上设备状态变更情况属实。在设备停用期间，我单位将严格执行设备停用管理制度，不擅自启用，对停用期间的设备安全负完全责任；在停用期满前，需重新启用的，我单位将按规定申报定期检验，经检验合格和批准后方才启用。单位负责人（签字）：年月日监察机构报备意见年月曰（章）填报说明：1、在用特种设备报停、报废、拆除、移装过户或改为常压，使用单位应当填报本表，在状态变更30H内向注册登记机关川报办理状态变更手续。2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，女全监察机构及时将信息输入数据库。特种设备延期检验

8、申请表申请单位（章）申请日期年月H序号设备名称型号使用证编号或注册代码出厂编号延期时间申请延期检验的原因延期期间拟采取的监控措施安全监控责任部门安全监控责任人联系电话/传真电子邮