新时期规范化病案管理的研究思考

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1、新时期规范化病案管理的研究思考【摘要】病案作为医院整个管理工作屮一个重要的组成部分，是实施医院医疗工作与科研教学工作的载体，主耍记录的是病患病情情况。伴随着信息技术的不断进步，我国医院的病案管理也逐步向规范化发展。下面文章就新时期下规范化病案管理进行研究和分析，针对目前病案管理所存问题的分析，提出相应的措施，以供于大家参考。【关键词】规范化；病案；管理；思考；措施文章编号：1004-7484(2014)-02-1111-021病案管理所存问题第一，管理技术与管理手段相対滞后，在很多医院，其病案管理

2、仍旧处于•种手工操作的状态，病案管理的电了化与信息化程度相对较低。在病案管理过程中，对于计算机的应用相对较为狭隘，病案管理信息的载体仍IH以纸张为主。第二，在管理过程中，病案信息任意地被调用。同时在维护医生知识产产权与保护病案信息上，缺乏相应的安全意识，使得这些信息的安全性与可靠性得不到保障。此外，在填写医疗信息以及普通信息时，所填写的内容不够完整与准确，缺乏一定的科学性与合理性。第三，在医院管理工作中，仍IH存在一种普遍的现象，即重视效益与忽略病案，对于病案管理工作的重视度较低，同时所投入的资金

3、也相对较少。总之，就H前我国医院在病案管理工作的实践情况来看，其管理工作仍旧处于一种比较混乱的状态，缺乏合理•且规范化的管理制度对其工作的实施予以保障。2新时期规范化病案管理的相关措施2.1基于TCD规范病案的书写内容基于上述的内容可得知，从某种角度上来看，规范病案其实就是使病案内容更为标准。医疗卫生这一行业是由多种学科融合而形成的，其所服务的对象之间也存在着一定的差距，再加上医生自身某种因素的影响，使得在一定程度上加大了病案内容规范化的难度。鉴于此，笔者建议可从以下几个方面來规范病案内容：第一，

4、按照国际及我国疾病的相关规定要求，在管理过程中，将疾病分门别类进行分类，采用先进的技术来进行分类和管理，如应用ICD-10,从而促使疾病的诊断更为规范，且更好地和国际接轨，ICD不仅可使疾病的名称更为格式化和标准化，同时还可使疾病信息能够得到最大范I韦I共享。在管理屮，应该提高ICD编码准确率，将病历写好，病历为临床医生对丁•病患在诊断与治疗中所做作的记录与总结，为医疗工作实施的一个可靠记录。对此，在病历的编写上必须要规范，同时临床医生也应该学习充实自身的ICD编码知识。在分类编码中，首先应该明确

5、主导词，在明确了主导词以后，再在字母索引中进行编码的查找，基于类H表中编码将所查找到的这些编码进行核对，查看其的正确性。除此之外，还应明确瞬间死亡和猝死之间的区别，疾病与死亡外因不可为主耍编码。第二，规范病案的格式，在管理工作中，普及计算机的应用，通过计算机软件來提高其管理效率与水平。病案作为病患疾病情况和医治的一个真实记录，医务人员必须要认识到病案自身所具备的社会责任以及法律效率，由临床科室來对出院病案实施定级、检查以及打分，对于不合格病案应该要求其重写，促使其临床诊断满足ICD编码需求。第三，

6、在纸质病案管理上，工作人员在系统屮获得出院病人信息后，到病房进行病案的回收，手工实施整理装订。从系统中导入首页上基本信息，编码人员在管理中只需将医师的签名录入到其中，对疾病诊断以及手术操作等实施ICD编码。而系统就会提供相应的国际疾病分类码库，借助于疾病名称中的首拼音字母来实施编码，通过病案扫描来图像化处理纸质病案，将其转换成为电子文件來进行存储，这样不仅减少了病历上下架次数以及借阅量，同时还有效降低了纸质病案管理的工作量。2.2规范病案的借阅及其资料回收当病案资料入库保存后，在进行病案的查阅时，

7、必须要办理相应的手续。在病案管理过程中，除了涉及到对于病患进行医疗活动的相关医务人员以外，其他个人以及机构不得私自进行病患病案资料的查阅。此外，还应加强病案资料的管理以及归档，由病案管理工作人员把所回收的各种病案资料录入到计算机软件系统中去并排号，通过计算机程序来管理病案资料，确保在短时间内能够快速地提取病案，从而提高资料利用率和工作效率，达到开支节约的目的。2.3增强医院各级医护人员对于病案管理规范化重要性的认识在医院的整个管理工作屮，病案管理有着举足轻重的作用，病案内容直接反映了医疗行为，同时

8、其病案管理质量高低也如实反映了医院整体管理的质量、服务质量以及医疗质量等。在规范化病案管理时，应加大医护人员专业技能培训与教育力度，增强医护人员病案质量意识，对不同级别的医护人员实施分级教育，做好岗前培训工作，使医院各级医护人员能够认识到规范化病案管理的重要性，继而使其在填写病案内容能够更加认真和严谨，从而使病案内容的书写更为标准化。2.4病案管理的规范化在规范化管理过程屮可从以下几点内容出发：第一，建立和完善其管理制度和监控流程，将权责具体落实到各部门及各医护人员身上，整理且组织