重度子痫的诊治(马玉燕)

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1、重度子痫前期的诊治山东大学齐鲁医院妇产科马玉燕子痫前期（preeclampsia，PE）属于妊娠期高血压疾病范畴，重症子痫前期常常伴发较高的孕产妇和围生儿死亡率，使孕产妇死亡率增加4倍，围生儿死亡率增加20倍。前言世界范围内子痫前期-子痫的发病率为3~7%，国内1991年全国妊高征协作组对25省市自治区流行病学调查发现的发病率为9.4%。山东大学齐鲁医院统计妊娠期高血压疾病发病率为4.63%，重度子痫前期占81.76%。重度标准：BP≥160/110mmHg或尿蛋白≥2.0g/24hr或2+24小时尿量≤400ml血肌酐>1.2mg/dl或较前升高血小板<100x109/L微血管溶血（L

2、DH上升）肝功能损害及/或黄疸，ALT或AST上升急性发作性肾衰竭肺水肿持续头痛或其他脑或视觉障碍持续性上腹不适重度子痫前期症状通常较重，患者病情复杂，并发症多，易发生多脏器功能不全，治疗难度大，医源性早产率高，围生儿预后差，具有较高的母婴危害性，尤其是发病较早的患者。临床表现在典型表现高血压、蛋白尿的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱甚至肾功能衰竭可出大量蛋白尿（尿蛋白﹥5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g/L），高脂血症（血清胆固醇﹥7.77mmol/L),伴有水肿为特征的肾病综合征。临床特点低

3、蛋白血症的主要表现是程度不同的凹陷性水肿。血浆白蛋白低于23g/L时,即可发生全身性水肿，出现浆膜腔积液，最常见的是腹水，严重者可出现胸水、肺水肿、脑水肿和心包积液。7重度子痫前期并发低蛋白血症促进腹水的形成，部分孕妇出现大量腹水，腹水量可达5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。合并胸腔积液则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。临床特点并发心包积液时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可诱发心功能不全并引起低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。低蛋白血症本身有助于肺水肿的形成，成为心衰难以纠正的原因之一。9水肿发病早，程度重，尿蛋白+++～++++者75%以上合并浆膜

4、腔积液。重度子痫前期患者随着尿蛋白增加，血清白蛋白减少，血压逐渐升高，早产儿发生率和围产儿病死率均明显升高，出生体重降低，低体重儿发生率增高。白蛋白低于25g/L时，新生儿平均体重仅为2150.00±526.78g。实验室检查尿常规、尿比重尿比重﹥1.20提示尿液浓缩，尿蛋白（+）～（++++），尿蛋白应每日检查。肝、肾功能检查24h尿蛋白定量当﹥0.3g/天具有临床诊断意义。优点较经济.目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如何处理却是临床产科医师面临的难题。处理中的矛盾距离足月为时较

5、远棘手的问题：延长孕周—母体严重并发症过早终止妊娠—胎儿不成熟，新生儿病率及死亡率均高分娩时机的选择相当重要选择适宜的分娩孕周，在保证母亲安全的同时获得健康存活的婴儿。接近足月重度子痫前期的处理妊娠36周后的重度子痫前期患者，控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者。可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。阴道分娩适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿

6、窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子宫下段横切口。手术过程中注意监测血压，防止血压过高和术中出血。剖宫产远离足月的重度子痫前期的处理近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗或谓期待疗法，旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡。期待治疗Pattinson等的研究得出结论，认为通过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促进胎儿生长发育，应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生透明膜病和肺不张的机会，因而可提高新生儿的成活率，降低死亡率。但是应当注意，期待治疗并不能改变已存在的PE的病理生理改变，期待治疗的

7、目的是延长孕周，提高围生儿的存活率，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高，治疗中应加以权衡。如何选择患者进行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时机需要进一步探讨。期待治疗的条件期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的PE病人。下列患者不宜进行期待治疗：孕周过小者26周前出现脐血流舒张期断流。舒张期断流是胎儿严重循环障碍的表现，很快就会胎死宫内。孕妇病情严重者。包括：卧床休息，静脉给予硫酸镁，降压治疗，肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟，加