杂物梯施工自检记录

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1、自检报告编号：整机制造单位确认　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）曳引式杂物电梯施工自检报告项目名称：质检人员：质检日期：年月日施工负责人（签字）：施工单位（盖章）：施工承诺：1、所有作业人员全部持证上岗，且人证相符；2、施工合同无非法转包现象，施工许可证无借用行为；3、我单位所提供资料真实、有效，并对所填的内容负责。共11页第11页说明1、自检依据：TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其第１号修改单，GB25194-2010《电梯制造与安装安全规范》，

2、杂物电梯设计文件。2、检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。3、“自检结果”、“审查结果”统一规定为：“合格”的划“√”，“不合格”的划“○”，无此项的划“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。4、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。5、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。填写内容有错误时，应

3、在错误处划改，并把正确内容填写在其旁边，改动处应当有改动人的签名（章）。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。共11页第11页杂物电梯施工质量证明书设备名称：杂物电梯设备类型：曳引式杂物电梯制造单位：型号：　　产品编号：制造日期：年月日施工单位：施工合同编号：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修安装地点：使用登记编号：使用单位：使用单位内部编号：

4、维保单位：维保电话：额定载重量:kg额定速度:m/s层站门：层站门控制方式:轿厢尺寸：长(mm)宽(mm)高(mm)竣工日期：年月日该电梯施工质量符合GB25194—2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（及其第１号修改单）的规定和电梯设计文件要求。质检员（签章）：审核人（签章）：施工单位（盖章）年月日共11页第11页技术资料审查项目资料内容见证材料审查结果1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS

5、(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件号：(4)门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有、）驱动主机、控制柜等安全保护装置和

6、主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX安全电路型试证号：TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX限速器调试证号：(5)电气原理图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图电气安全装置电路图(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书(7)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求；

7、机房布置图(8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明防护说明：维护人员进入机房□允许□不允许维护人员进入井道□允许□不允许维护人员进入底坑□允许□不允许维护人员进入轿顶□允许□不允许1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知文件，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS共11页第11页1.2告知文件(2)施工方案，审批手续齐全方案(3)施工现场作业人员持

8、有的特种设备作业人员证姓名：证号：姓名：证号：姓名：证号：(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；施工过程记录(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知文件(2