文化娱乐场所现场审核表

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1、公共场所卫生行政许可现场审核表（文化娱乐场所）X县卫生和计划生育局卫生监督员、出示执法证、。在的陪同下于年月日时分至时分现场审核了该场所。单位名称：联系人：法定代表人/业主：联系电话：地址：审查项目审　查　内　容分值得分备注建筑与布局（15分）选址周围无污染源，或与污染源保持必要的卫生防护间距，位置合理。＊建筑装饰材料建筑、装饰材料应无毒、无害、无异味、坚固耐用。＊布局设有消毒间、备用品库房等功能房间。＊面积平均每人占有面积不得少于1.25m2/人。15通风换气（20分）有新风系统或有机械通风设备。5机械通风装置过滤网，有定期清洗、消毒记录。7新风系

2、统或通风设备进风口设在室外距地面2米以上，且远离污染源。5门窗自然通风良好。3饮(餐)具卫生（5分）公用饮(餐)具做到一客一换一消毒。＊消毒后贮存于专用保洁柜内备用，已消毒和未消毒饮(餐)具应分开存放。5用具卫生（30分）消毒间有专用清洗消毒间。＊座位套、桌布应定期清洗，保持清洁。5墙壁铺贴1.5米以上瓷砖，地面使用耐磨防水材料，易于清洗，有一定坡度。5清洗、消毒设施分类设置。5清洗消毒操作规程上墙。2有洗消物品、工具和存放柜橱。5有保洁柜橱，保持洁净，不得存放其他物品。＊备用物品分类存放，隔地离墙，保洁符合要求。3配置饮(餐)具、桌布、座位套应按2

3、倍于位数以上配置。5生活饮用水卫生（5分）使用市政管网供水。5水质符合《生活饮用水卫生标准》，二次供水应符合国家有关规定，并提供检测报告。＊厕所（10分）公共厕所设有洗手池，采用水冲蹲式便器，上下水系统完善，如采用座式便器须提供一次性座垫或每天清洗消毒。5厕所内空气流向合理，有单独排风设施。5卫生清扫工具有相对应的清扫工具。＊卫生监测指标（5分）主要卫生指标符合卫生标准。＊非主要卫生指标符合卫生标准。5卫生管理制度和组织（10分）有健全的卫生管理制度。5建立卫生管理组织网络，有卫生负责人。5从业人员持有有效健康证明和卫生知识培训合格。＊消防安全建立消

4、防安全管理制度，明确本单位的消防安全责任人，排除消防隐患。＊应得分：100分实得分：分百分比：﹪审核人：注：1、＊为关键项目，是每类场所的基本卫生条件。有一项不符合则评为不合格。　　2、基本卫生条件具备，得分超过60%评为合格。现场审核意见：以上监督意见请你单位于年月日前改正。整改完毕后联系X县卫生和计划生育局卫生监督局办公室。（未提整改意见，不填写此栏）当事人签收：监督员签名：年月日年月日