执业医师规培实践考试SP病例

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1、糖尿病问诊内容评分项目1检查者自我介绍2检查者介绍自己的职务或职责3检查者询问病人的姓名4口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）5发病：逐渐发病6消瘦，一个月内体重下降6公斤7伴随症状：头晕，头迷，乏力8初次就诊血压160/100mmHg9初次治疗后血压下降到130/90mmHg10一个月前测定尿糖（++）11一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日12治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L13二年前B超检查发现“脂肪肝”14二年前体检时测血压140/100mmHg15

2、工作性质：炊事员16吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两17父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。糖尿病检体内容评分项目1检查者洗手2检查颈静脉有无怒张3颈动脉有无搏动4听诊双肺（不隔衣服）5对称听诊双肺，至少每侧一个部位6触诊心尖搏动7叩诊心脏浊音界于左第五肋间8听诊心脏（不隔衣服）9听诊心尖区10听诊胸骨左缘第二肋间11听诊胸骨右缘第二肋间12听诊胸骨左3～4左肋间治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4

3、、葡萄糖酐酶抑制剂5、胰岛素冠心病问诊内容评分项目1检查者自我介绍2说明自己的职务和作用3询问病人的姓名4发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重5持续时间：10～15分钟6性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉7部位：心窝部8频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟9放射痛：无10诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息11伴随症状：轻度恶心，有紧缩感12缓解因素：休息13加重因素：工作劳累，饱餐、情

4、绪激动时易发作14一般情况：睡眠不好，易疲劳1530年前患胃病16无高血压、糖尿病病史17吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒18父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世19讨论初步诊断冠心病检体内容评分项目1洗手2检查口唇有无发绀3检查甲床有无发绀4检查颈静脉5对称地听诊双肺至少每侧一个部位6触诊心尖搏动7触诊心前区有无震颤8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界9听诊心尖区10听诊胸骨左缘第二肋间11听诊胸骨右缘第二肋间12听诊胸骨左缘3、4肋间13听诊三尖瓣区14检查有无腹部压痛15触诊肝脾有无

5、肿大16检查双下肢有无浮肿01慢性支气管炎伴气肿问诊内容评分项目1．检查者介绍自己的姓名。2．检查者介绍自己的职务和职责。3．检查者询问病人的姓名和称呼。4．主诉：咳嗽、咯痰25年，近一年气短。5．起病：慢性病程，反复发作。6．主要症状：咳嗽，咯痰，气短。7．症状特点：咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。活动后气短，休息后略缓解。8．程度：不能从事重劳动，一般家务活动尚可。9．加重因素：感冒或劳累10．缓解因素：休息或气候温暖11．伴随症状：重时黄痰12．无咯血13．无夜间阵发性呼吸困难14．过去史：儿时未患麻疹、百日咳，无肺结核

6、。15．饮酒少量16．吸烟1盒／日，30年17．工人职业：车工18．与病人讨论下一步检查安排01慢性支气管炎伴气肿查体内容评分项目1．检查者洗手2．呼吸频率(观察胸廓起伏)3．球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留）4．检查颈静脉怒张5．胸廓形状6．视诊肺部7．触诊肺部（活动度、触觉语颤）8．叩诊肺部（包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部）9．听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音）10．叩诊心界（左锁中线五助间）11．听诊心脏（心尖区-肺动脉区-主动脉第

7、一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区）12．触诊肝脏（单双手）13．视诊剑下心脏搏动14．(腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏)15．双下肢有无浮肿16．杵状指03十二指肠溃疡问诊内容评分项目1．检查者介绍自己姓名。2．检查者介绍自己职务或职责。3．检查者询问病人姓名。4．主诉：上腹痛半月。5．发生：半月前逐浙发生。6．性质：持续性钝痛(多为灼痛，可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。7．程度：可以忍受。8．放散：右后背。9．诱因：工作劳累。10．加重因素：夜间、空腹及进油食。11．减轻因素：进食及药物（小苏

8、达）。12．伴随症状：烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物13．大便干、色黑、量少，排柏油便一次。14．无发烧，尿不黄。15．既往3年前曾有同样胃痛发生。16．汽车司机，生活不规格。17．吸烟10支／天，4年。18．饮酒少量。 19．家族史：其父患高血压病。20．与病人讨论下一步（诊治）检查安排。03十二指肠溃疡检体内容评