年月医疗质量检查反馈（页）

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1、拜城县人民医院2013年5月医疗质量检查反馈一、科室台账、质*«问题1、外一科：(1)病历：%1各科主任检查病历情况：13008567大病历无病人签字，入院谈话内容不全，无上级医师手签字。13008612无上级医师手签字，无病情演变分析及用药分析。13008855无上级医师手签字，手术分析评估内容填写不全。13008988无入院谈话记录及签字，病历内辅助检查未分析。13008831无上级医师手签字，辅助检查未分析。(2)质量检查:%1运行病历三级医师查房4份未签各知情告知书提前签字5份，抗菌药物使用强度本月超标38.47DDD;%1业

2、务学习有记录、未分析学习原因、评价学习效果。%1医疗质量管理会议有记录%1危急值记录规范%1手术部位一畑#1己%1辅助申请单书写7份不合格2.妇产科：⑴运行病历：%1各科主任检查病历情况：138008679患者入院身份确认信息不全，停用抗生素未明确说明。13008818用药理由未写说明。13008900抗生素使用依据不充分。13008780停用抗生素理由未说明清楚，更改医嘱情况为说明。(2)质量检查：%15統急触分析，%1产科^历4日未记录病程记录，上级医师查房未签名2次，%1医疗质量管理会议有记录、有总结。%1自费药品知情告知书、围

3、手术期谈话告知不规范。%1辅助检查单书写不规范。%1抗菌药物使弼踉超标，40.24DDD。2.外二斗：⑴运行病历：%1各科主任检查病历情况：13008471缺一次知情谈话记录，术后未及时书写病程记录，医嘱医师未手签字。13008286风险评估表手术医师未签字，未及时进行知情谈话记录。13008771主治医师查房记录未签字。13007755主治医师查房未及时签字Tt个别项目空项。(2)质量检查：%1术前、术后主刀医生未检查患者，4份；辅助检查单书写不合格4份，%1业务学习有记录、有试卷。未分析学习原因，效果评价。%1有安全用药管理会议记

4、录，使^抗菌药物微生物送检率不达标；%1临榊良单病种质控管理材m■格。%1术前准备不够完善。%1交接班与病历不符合。4、内三科、ICU:(1)各科主任检查病历情况：科室质量检查13008476现病史描述简单，无阴性鉴别意义症状描述，一级查房对病情演变分析不全面，效果评价描述简单，鉴别诊断描述不详细；13008232现病史诊治经过描述简单，专科情况描述简单，一级查房对病情演变分析不全面，治疗方案描述简单；13007273现病史描述简单，无阴性鉴另憶义症状描述，专科情况描述简单，不规范，无效果评价描述，上级医师查房分析病情描述简单；130

5、06208现病史主要症状描述不规范，对病情演变及处理效果描述简单，上级医师查房鉴别诊断描述简单，查房内容简单；内三科13009399入院超过三日无确诊，130090864日未及时记录病程记录，13009420现病史内容简单，上级医师查房无内容。%1运行病历：13009150、13008770.13008608.13009097科室住院病历未及时打印及签字，病程记录未打印，病历24小时不打印视为未完成。%1知情告知书无内容，提前让病人签字，%1危急值K2.44,病程记录有记载，但未记录褴甲后血钾变化，无追踪分析，交接班内未记录，%1辅助

6、检查单书写不合格，%1业务学习无原因分析及效果评价,%1无不良事件上报，抗菌药物使用强度超标43.98DDD%16月1日未交接班%1科室质量会议记录不规范5.内一科：(1)各科主任检查病历情况：13008725次病程记录上医师未签字。13008577上级医师查房病情分析不全药物副作用未告知，上级医师查房队诊断病情分析不全，化验单眉栏项未标记、阳性结果未标记，无重要辅助检查。13008838大病历病程记录上医师未签字，医嘱更改无理由，无重要脏器功能评估。13008654发生意外未告知，同时病情上未记录，药物副作用告知不全，主要脏器功能描

7、述不全。13008639未告知可能发生的并发症及意外，副主任医师查房分析不全，对治疗无盼对重要脏帥味盼(2)质量检查：%1抗菌药物使用率76%,强度115,%1业务学习能对学习原因、效果进行评价。%1知情告知无内容让患者签字4份；%1单病种表格填^不正确。%1辅助检查单64份不合格；%1无不良事件上报。交接班涂改、字迹草。%1住B医师规范化制I3次未到%1危急伽程记录有记载；6、丿L#:⑴运行病历：①各科主任检查病历情况：13008672专科检查不详细，医嘱更改无理由，查房记录未签字。13008730专科检查不详细，部分医嘱更改无理由

8、，查房记录未签字。13008663主诉不规范，现病史中缺鉴别诊断，专科检查不全面，辅助检查不全面。13008850主诉与现病史时间不符，专科检查不详细，上级医师查房未签字，部分医嘱更改无理由。(2)质量检查：①抗菌药物使