慢性鼻窦炎_中医病历模板[1]

《慢性鼻窦炎_中医病历模板[1]》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、入院记录中：中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX，未闻及明显异味，+若是①肺经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-****:**患者（姓名）,（性别）,（年龄）,主因“（主诉）”于****-**-****:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。病例特点：1、2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻

2、涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。舌质红，舌苔薄白，脉浮数若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。舌淡，苔白，脉细弱。3、既往史：4、查体：专科情况描述：XXX

3、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5、辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院诊断：中医诊断：鼻渊—①肺经风热证②胆腑郁热证③脾胃湿热证④肺脾气虚证西医诊断：1、慢性鼻窦炎中医辨证依据：患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。②胆腑郁热证

4、：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热内扰，胆腑蕴热，痰浊移则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表现。③脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜肿胀，嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，则胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳，则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃湿热表现。④肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳嗽痰粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪

5、滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊，时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运化无力，大便溏薄，乏神懒言。舌淡，苔白，脉细弱为肺脾气虚表现。中医鉴别诊断：西医诊断依据：西医鉴别诊断：诊疗计划：一、耳鼻咽喉头颈外科护理常规；二、三级护理；三、普食；四、西医治疗：完善术前检查，择期手术；五、中医治疗：若是①肺经风热证：中医予以疏风清热，宣肺通窍。方选银翘散合苍耳子散加减。方药如下：连翘15g薄荷10g淡豆豉10g荆芥穗10g牛蒡子9g桔梗9g淡竹叶6g芦根6g苍耳子15g辛夷10g白芷15g甘草6g三剂每日一剂水煎分三次温服若是②胆腑郁热证:中医予以清泄

6、胆热，利湿通窍。方选龙胆泻肝汤合苍耳子散加减。方药如下：龙胆草6g栀子9g黄芩9g泽泻12g车前子9g当归3g柴胡6g生地黄9g苍耳子10g辛夷10g白芷10g薄荷9g甘草6g三剂每日一剂水煎分三次温服若是③脾胃湿热证：中医予以清热利湿，化浊通窍。方选甘露消毒丹合苍耳子散加减。方药如下：滑石15g茵陈15g黄芩9g石菖蒲6g川贝母9g川木通9g藿香9g射干9g连翘9g白豆蔻9g薄荷6g苍耳子10g辛夷10g白芷10g甘草6g三剂每日一剂水煎分三次温服若是④肺脾气虚证:中医予以健脾补肺，祛寒开窍。方选补中益气汤加减。方药如下：黄芪15g人参6g白术9g炙甘草9g当

7、归6g陈皮6g升麻6g柴胡6g生姜3g大枣3枚三剂每日一剂水煎分三次温服六、中医调护：避风寒，忌辛辣。