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1、内镜治疗急性重症胆管炎52例体会【关键词】胆管炎急性重症胆管炎（ACST）是临床常见的高危疾病，也是胆道疾病死亡的首耍原因，常见病因以结石、肿瘤、炎症为主，既往多采用外科手术引流胆道的治疗方法[1],但手术治疗可因麻醉及创伤，诱发或加重休克，死亡率高，国内文献报道死亡率达6.7%〜56%[2,3]o近年來，山于内镜技术及设备的发展，尤其是治疗性内镜的不断发展，使更多ACST患者经内镜治疗获得痊愈或危重病情缓解，为下一步治疗创造了条件。我们于2001年6月〜2003年6月经内镜治疗ACST患者52例，疗效满意，现总结报告如下。1资料为方法1.1一般资料本组病人52
2、例，男32例，女20例，年龄20〜82岁，平均年龄54.3岁，其中60岁以上36例。病程最短3h,最长2周,其中腹痛45例,黄疸47例，发热46例。合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等内科疾病16例，有21例曾行胆•囊摘除术、fln.道切开取石术。所有患者入院后立即给了抗感染等支持、对症治疗，同时行内镜治疗的术询准备。胆道结石31例，胆总管肿瘤及胆管外周肿瘤11例，胆总管下段炎性狭窄7例，胆管期虫2例，肝吸虫1例。采用口木富士公司生产的ED-250XL型电子十二指肠镜，OlympusMIJ碎石器，PSD-20高频电发主器，弓式乳头切开口，FG23Q-1取石
3、网篮，鼻胆引流管，胆管内支架，125（）mA带监视器X光机。1.2治疗方法对所有己明确诊断或高度可疑病人，应尽早行逆行胰胆管造影（ERCP）。术前15min肌注度冷J*lOOmg,654-21Omg,安定10mg。用2%地卡因溶液+二甲基碘汕行咽部局部粘膜麻醉麻进镜。确认十二指肠乳头麻行ERCP,进一步明确诊断示，根据不同病情采取相应治疗方法：（1）如患者为胆管结石，行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）,用取石网篮将胆管内结石取出，取石后行内镜下十二指肠鼻胆管引流术（ENBD）;如果结石较大,先行EST,用碎石器碎石后，用取石网篮収石，再行ENBD;如患者生命体
4、征不平稳，有低血压休克、神志改变及其他严重合并症而不能耐受取石术或结石较大，估计取石时I'可较长者,先行EST,再行ENBD,待病情稳定后再行内镜取石术。对所有患者为防止残留结石造成再次梗阻，均放置鼻胆管引流。待患者体温正常，腹痛缓解后再经引流管造影了解胆总铮情况,如症状缓解，无并发症或并发症已治愈，则拔除鼻胆管。（2）对胆管蛔虫患者，如虫体完全穿入胆管内的患者，用取石网篮轻套住穿入胆管内部分虫体示轻轻拉岀;对部分虫体露于I二指肠乳头外的患者，可直接用异物钳夹住虫体外露部后轻轻拉出，后行ENBD,所有患者术后均给予常规驱虫治疗。术后7〜10天，复查大便如蛔虫卵阴
5、性，行鼻胆管造影无杲常发现，则拔除鼻胆引流管。（3）对肝吸虫患者，行EST后，直接行ENBD,术后给予驱虫治疗。术后7〜10犬，复查大便如肝吸虫卵阴性，行鼻胆管造影无异常发现，则拔除鼻胆引流管（4）对恶性梗阻患者及年龄＞5（）岁的胆管炎性狭窄忠者，先行ERCP,明确楝阻的性质、部位、范围，根据胆管狭窄长度选样合适的胆道支架，一-般支架上端的侧翼正好位于病变Z上，能张开，下端侧翼露出乳头外0.5cm左右。将造影导管插入胆管，经造影导管插入导丝,将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管。如造影导管无法通过狭窄部位，则应川胆道扩张器逐级扩张至造影导管
6、能通过狭窄部位为止，将选好的支架套于内支撑管上，在其示套入外推进管，在导丝的引导下用外推进管将内支架推到预定位置，退岀导丝及内支撑管。内镜下见脓性胆汁引流到
7、•二指肠，退出外推进像对年龄V50岁的胆总管炎性狭窄患者，先行ERCP,明确梗阻的部位、范围，将造影导管插入胆管，经造影导管插入导丝，将导丝先端及造影导管越过狭窄部位，而后留置导丝，退出造影管，沿曹导丝放置鼻胆引流管，术后给予积极抗感染治疗，2周后行晁胆管造影，炎症消退，狭窄改善或治愈后，拔除鼻胆引流管。2结果2.1治疗效果本组治愈48例，占92.3%;好转3例，占5.8%,均为结石过大未能完全取出，行EN
8、BD症状缓解后转外科手术治疗;内镜操作失败1例，占1.9%,为胆管细胞癌，胆管狭窄严重，导管及导丝无法通过，转外科急诊手术，手术后4天死亡。51例患者进行胆汁细菌培养，47例有细菌生长，31例为大肠埃希菌，7例为粪肠球菌，4例培养出绿脓杆菌，5例为混合细菌感染。2.2并发症及防治内镜下治疗ACST常见并发症主要有肠穿孔、手术部位出血、急性烦腺炎等，文献报道发生率为4%〜17%[4]o本组出现并发症9例，发生率17.3%,与文献报道相符。本组病例均无肠穿孔及严重大出血发生，5例在行EST后小渗血，经局部喷洒1:10000肾上腺素后出血停止，术后分别于24h、48h
9、>72h复查血红蛋白无下
