屯兰矿难给我们工厂的反思

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1、回顾发动机工厂成立至今，在全体员工的关注和支持下，安全管理、安全文化氛围营造得到显著提升，各类安全竞赛取得较好成绩。连续无损失工作日事故、无可记录事故运行24个月，实现零事故运行工厂；同时我们也看到，从工厂成立至今总共发生了：可录事故1起；急救事故3起；险肇事故12起,安全流程未得到严格及有效执行，持续改进的工作还很多；成绩与荣誉属于过去，不值得我们有任何的骄傲自满、麻痹大意、安于现状的思想；我们很多员工总体安全意识及安全技能不高，需要转变的不安全行为还很多，各类高风险作业的实际执行与流程要求还存在差距，需要我们去辨识解决的安全风险还有

2、很多很多…寄语因此，我们要举一反三,按工厂09年三个关键词为主导思想,将工厂安全管理工作不断提升！虚心学习风险控制要求，不断将工厂安全工作及管理体系向更深的层面推进；积累工厂安全风险控制的成功经验，杜绝发生的事故重复发生，形成工厂特有安全管理经验库；认真分析工厂日常安全管理的差距，保障所有员工的安全与健康，为工厂安全生产保驾护航。以下反思材料希望能给所有人带来安全意识上的促进：寄语部门：SGMW-发动机制造部编制:ChristineO‘Sullivan张子盛孙爱民陆贤辉黄世诉日期:2009年3月15日屯兰矿难给我们工厂的反思矿难过程简述

3、2009年2月22日凌晨2时23分，山西焦煤集团西山煤电屯兰煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成74人遇难，362人侥幸生还，其中114名伤员在医院接受观察、治疗，5人病情危重。事故之所以令人震惊，不止是因为事故遇难人数过多，更主要的原因是：在当前煤炭供求矛盾并不突出的大背景下，事故竟然发生在煤炭行业享有“安全矿井”美誉的品牌矿井。综述屯兰矿，自2004年以来一直保持百万吨产出死亡率为零，装有先进的KJ-90瓦斯探测与自动断电保护系统，在2008年西山煤电集团安全检查中排名第一。被誉为“没有一块煤带血的”煤矿。爆炸事故在最不可能的地方发生了。爆炸

4、前，瓦斯监控数据一切正常毫无征兆。在最高检调查人员追问“监控系统为何没有报警”时，相关责任人回答“不知道原因”。无论系统和设备再先进，人的因素才是最关键的那一环。巨大灾难，往往被隐藏在最微小和被人忽略的细节之中，一触即发。注；KJ-90瓦斯探测与自动断电保护系统：当探测点瓦斯浓度达到0.8%时系统会报警,达到1%则自动断电停止生产。事故调查结论高投入≠绝对安全2月24日，在国务院屯兰矿“2·22”特别重大瓦斯事故调查组会议上，副组长、国家安监总局副局长赵铁锤说，据初步了解，事故反映采区通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全

5、措施不落实。事发前，该矿井一直是煤矿界的标杆，当地报纸也刊登过“如果说西山煤电是山西循环经济的重要窗口，那么屯兰矿就是这扇窗户上最亮的那块玻璃。”自04年以来，该矿井一直保持了百万吨产出死亡率为零的纪录，这在这个事故频发的煤矿领域并不多见，因此被称为“没有一块煤是带血的”。遇难的矿工中，大多数是工作不到半年的新员工或技校实习生,安全意识上的薄弱，经验上的欠缺，在真正发生事故时束手无策。零事故背后及伤逝新华社报道：业内人士认为:“只要按照有关安全生产的操作规程工作，就不会发生瓦斯爆炸事故。但凡发生这样的事故，一定是存在违规操作。”矿方人士

6、表示：“这就是说操作中肯定有不到位的地方:探头没有装过去；现场存在疏忽；通风或出现盲点等等，归根结底是人的问题，人的责任。”权威声音反思看完上面的事故之后您是否会想到：此事故与我们工厂有多大关系？煤矿业与机械制造业风险是不能相提并论的，但此事件足以带给我们前所未有的警示，反思看得见的风险其实就在我们身边，只不过事故尚未发生而已。——微小的失误及过错都是导致致命灾难的导火索！屯兰煤矿在开采之初也是高投入很多安全设备设施，摸索出了适应本企业的安全管理体系，开发很多控制瓦斯爆炸系统才成为行业的标杆，获得所有荣誉；发动机工厂从项目成立之初到现在

7、的安全管理运行也经历了很多困难，没有现成的发动机安全管理体系借鉴，全靠所有员工的努力才有今天我们发动机工厂的安全文化、管理模式及较好的指标运行；反思发动机工厂拥有一流的生产现场及一流的设备设施，但是高投入≠绝对安全。一旦我们安于现状，沉浸在这些荣誉中，细小的安全隐患（问题）解决不彻底，现场管理执行不严格，安全措施不落实，过于依赖设备，在工作中存有侥幸心理和无所谓的态度，形式化的执行安全控制要求。避免事故的发生我们必须严格主动去遵守安全规程，从我做起，从每个人做起，从身边的每件小事做起，全员、全方位、全过程参与到工厂的安全管理中去。反思反

8、观屯兰矿，该企业拥有先进可靠的设备，获得了各种安全荣誉，成为了行业的标杆，但在系统一点反映都没有的情况下却发生了重大事故，夺走74条生命；反思发动机工厂，同样获得了一些安全殊荣，在SGMW安全控制方面也已有