健康档案分析报告

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1、健康档案分析报告病例分析周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xxll,退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。XX年1月确诊为原发性高血压，XX年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片II每日2次，每次20mg；口服二甲双肌片每日2次，每次500mg；XX年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。XX年10

2、月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110(11mhg,心率68次/分，血糖，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/lOOmmhg,头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。居民健康档案封面1

3、、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。而填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。第一段为6位数字，表示县及县级以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》；第二段为3位数字，表示乡镇级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》编码；第三段为3位数字，表示村民委委员会等

4、，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。2、姓名：按照身份证或户口薄真实、准确填写。3、现住址：按照实际居住地址填写。4、户籍地址：按照身份证或户口薄真实、准确、一致填写。5、联系电话：居民本人或最亲近人的联系电话号码,此处不能为空。6、乡镇名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。如：农场承担本农场基本公共卫生服务工作，按照：xxx农场XX社区填写。例如：名山农场安静社区；如农场承担局

5、场直地区基本公共卫生服务工作，按照XXXXX社区填写：例如：宝泉岭岭北社区；具体根据本地乡镇、村委会逐级填写。7、村委会名称：根据承担基本公共卫生服务范围填写。具体根据本地乡镇、村委会逐级填写。8、建档单位：同社区卫生服务机构名称。女口：宝泉岭社区卫生服务中心9、建档日期：xxxx年xx月xx日个人基本信息表4口0口2—口2口3口8口4口9姓名：周洪泉编号口填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2.性别：按照国标分为未知的性别、男

6、、女及未说明的性别。3.岀生日期：根据居民身份证的岀生日期，按照年、月、日顺序填写，如1949010k4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5、联系电话：指本人联系电话，准确填写，没有填无。6.联系人姓名：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。7.联系人电话：不能为空，填写与建档对象关系紧密的亲友电话。8、常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。9.民族：少数民族应填写全称,如彝族、回族等。10.血

7、型：在前一个"内填写与AB0血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。11.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。儿童选择:不详。12.职业：儿童选择：不便分类的其他人员。13.医疗费用支付方式：按相应医疗支付方式填写，可以多选。14.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。15.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。疾病填写现在和过去曾经患过的某种

8、疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时