中医院管理汇编

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1、第一章院级委员会工作制度及职责医院学术委员会工作制度一、在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作屮的重人问题。二、审查、研究制定医院的科研计划及专业科室发展规划。三、审杳、研究医院的科学研究成果和学术论文，参与制定医院关于奖励科技成杲的规定细则和办法。四、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见。五、审杏并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。六、为分配使用医疗、教学、科研用历和购直人型医疗器械提供咨询意见和论证意见。七、受院长或上级委托对医疗、护理、医技发牛的事故和纠纷进行技术鉴定

2、。医疗质量管理委员会工作制度一、院质量管理委员会在院长直接领导下开展工作，下设各科质量管理小组。二、负责全院临床、医技、护理工作的质量控制管理。三、负责制定和修改医院质最控制管理方案，制定和修改各种质最考核指标。四、负责开展全员质量教育工作，努力提高职工的质量意识，负责在全院推行全面质量管理工作。五、质量管理委员会年初制定每年质量控制管理方案，完善制度、落实具体措施，年终进行冋顾性总结，突岀重点，捉出新的改进意见。六、院质量管理委员会毎季活动一次，召集全院各质量管理小组汇报管理中的经验及存在的问题，院质量管理委员会认真调杳，分析评价，提出建

3、设性意见，由院领导提出决策方案。七、如有重大新政策、新要求可由院质量管理委员会随时召集全院质量管理小组会议并及时传达、贯彻执行。附1:医疗质量管理制度一、在院长领导下，实施全院医疗质量管理。二、医院建立医疗质量管理组织和健全质量保证体系，建立院、科二级质量管理纽织网络和工作职责。三、制订医疗质量管理计划，并纳入医院整体工作计划。主耍内容为质量管理口标、质量指标、实施计划措施、效果评价及信息反馈。四、以病人为中心，加强对全体员工进行质量管理教育，每年2次。五、加强对重点部门，重点学科的建设，人才培养，非高级职称医师，每年2次“三基”考试。六、

4、健全医院感染管理制度，控制院内感染。七、落实医疗文帖巧写制度，三级医师负责及查房制度，手术审批制度，会诊制度，各类谈话制度，各种讨论制度，交接班制度及重大抢救报告制度。八、建立临床与医技有关科室质量控制，监督反馈制度。九、建立质量管理考核，奖惩制度和质量、安全风险保证金管理考核制度。十、各级医疗质量管理工作有文字记录，定期检查报告，分析整改。附2：医疗质量管理督察制度为进一步加强医疗质量管理与监测，提高工作质量、经济效益，营造文明向上、规范冇序、奖罚分明的服务氛用，创建优质的医疗服务体系，特制定木制度。一、工作原则1.从实际岀发，因院制宜、

5、实事求是原则；2.公开、公平、公正的原则；3.内控与外检相结合，平时与考核相结合，数据量化与职工监督相结合的原则。二、督察管理措施1•每月20日前各科进行白查、白改。2.督察小组定期组织本院专家对全院各临床科室进行考核，并将评定结果汇总,下发整改意见并监督实施。2.每年12月中旬，督察小组对各科室全年考核情况进行汇总，按优秀、良好、合格、不合格四个等级进行综合评定，评定结果作为科室工作完成情况的一项重要考核指标。三、考核内容1•环节及终末病历质量检查。2.各项医疗制度执行情况。3.医疗安全意识及各项防范措施的落实情况。4•合理用药、合理检查

6、、合法执业。5.继续医学教育及“三基”培训的实施悄况。6.经济指标的完成考核。附3：医疗质量管理实施方案一、依法执业1•组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《庚疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律法规和相关政策，做好学习记录。2•严格执行医疗机构准入制度。医院持有《医疗机构执业许可证》,严格按核准的诊疗科H执业，未经批准不得设立各类诊疗屮心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。3.严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护丄持有《护士

7、执业证书》。医师、护士在法定吋期内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现彖。4.严格执行岗位责任制和诊疗技术规范，做到医务人员人人知晓，执业行业规范。二、医疗质量和医疗安全1•冇院质量铮理委员会和科室质量铮理组织，医院领导每季度至少召开一次工作会议，专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理笫一责任人。2•健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特別是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、杏对制度、病历书写

8、基木规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度。3.急诊科专业设置、人员配备合理，抢救药詁、器械齐全，处于备用状态。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任