临床用血核查记录表的建立与运用

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1、临床用血核查记录表的建立与运用【摘要】目的通过建立与运用临床用血核查记录表，对临床输血病历进行核查，促进临床输血的安全性、科学性、合理性，防范输血医疗纠纷的发生。方法以临床用血质量体系文件等为依据制定临床用血核查记录表对临床输血病历进行核查，由输血科专业人员负责。结果2013年1-6月核查住院患者输血病为286例，合格病历257例占比89.9%。结论通过建立临床用血核查记录表，对临床输血病历督查，促进医、护、技人员对临床输血相关文案书写规范，认识到其中的法律风险，提高医院输血安全，推动科学合理用血。【关键词】输血病丿力；输血安全；合理用血；科学用血文章编号：1

2、004-7484(2014)-02-1103-02临床输血病历的管理是临床用血工作的重耍组成部分，建立一套适应医院基本情况和发展需要的输血病历核查体系，做到程序化、标准化，既保证输血安全，防范输血引起的医疗纠纷，又能推动临床科学合理用血，节约血液资源，缓解供血孑盾。我院自2009年开始创建省级重点专科一输血专科，在此过程屮，不断学习，探索和实践的基础上总结制定了临床用血核查记录表，并进行运用，现报道如下：1资料与方法1.1临床用血核查记录表制定依据1.1.1根据《中华人民共和国献血法》《医疗事故处理条例条》，卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技

3、术规范》，《湖北省医疗机构病丿力书写规范》（2008版）等。1.1.2依据IS09001：2008建立云梦县人民医院临床用血质量管理体系文件，该体系文件包含《质量手册》《程序文件》《作业指导书》《输血管理制度》等。1.2知情同意书内容患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血（血液制品）指征、拟输血成分（血液制品名称）、输血（血液制品）前有关检查结果、输血（血液制品）风险及可能产牛的不良后果、医师签名、患者或其代理人签名、与患者关系、时间具体到分钟。输血治疗知情同意书内容填写规范、完整，无缺项。1.2.1住院患者首页记录中，在既往史中是否有输血史（包括输血

4、过敏史记录）、孕产史、与输血中请单记录一致。1.2.2输血相关检测项目输血相关检测项目包括：血常规、凝血四项、血型、输血全套、肝功、交叉配血。输血前检查报告记录（签字拒查除外）。1.2.3输血病程记录科室住院志有关于输血史和孕产使的描述。有输血史应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。1.2.4临床输血申请单1.2.4.1严格执行医院输血屮请管理制度，输血屮请和审核分级管理。4.2术前大量备血（超过8u少白细胞红细胞或红细胞+血浆超过1600ml）必须履行报批手续，紧急大量输血（24小时内超过1600ml）者必须在48小时内履行报批手续。

5、2.5患者输血不良反应回报单5.1输血不良反应汇报单内容患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血品种、剂量、血型、血袋编号、输血开始时间（应在输血知情同意书中患者或其近亲属签名时间之后）、输血结束时间、记录人签名、填单人签名、接收人签名、时间具体到分钟。5.2我院体系文件规定，不管冇无输血不良反应都必须填回报单，与空血袋一起交回输血科；并填写交接记录。1.2.6输血查房总体评价6.1查房者就不符合上述规定的事实进行记录，必要时就有疑问的事实询问用血科室的医护人员，并做记录。6.2输血病历核查完毕，查房者签名。1.2.7审核者意见用血科室负责人可以对查房者

6、记录进行核实，对有异议的地方可以阐明自己的看法，然后签名。对反馈的意见和建议填入专业人员与临床医生交流记录表，见表1。1.3方法1输血病历查房人员依据体系文件的规定，由管理者代表（分管院长）授权，其所造成的一切法律后果由法人单位承担。1.3.2经授权的输血科医师或专业人员负责全院所有输血病历的核查。一般一次输血申请对应一张用血核查记录表。1.3.3每月汇总临床用血核查记录表和其他输血相关月报表并进行分析汇总反馈给医务科，医务科负责人向分管院长汇报，分管院长视情况而定，要求职能部门对临床输血相关医、护、技人员进行输血法规和技能知识培训、考核，并记学分。1.3.4

7、对归档病历按季度由医务科抽查，以临床用血管理委员会的名义进行季度通报，并依据临床用血评价和考核制度进行奖惩。1.3.5每半年召开一次临床用血管理委员会，由院长主持，院长任临床用血管理委员会主任委员，分管院长（管理者代表）、医务科长、输血科主任为临床用血委员会副主任委员，临床各用血科室主任、护理部主任、院感办主任为临床用血委员会委员，对医院临床用血管理制度进行讨论，修正临床用血核查记录表和科学用血监督考核表。4资料來源2013年1-6月住核查住院患者输血病历为286例，合格病历:257例占比89.9%；记录缺陷病历29例，占比10.1%2结果输血病历存在的缺陷有

8、如下情况：1输血治疗知情同意书填写不规