临床工作制度

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1、临床工作制度一、检诊制度（一）新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必耍的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、止（副）主任医师和科主任分级检诊。（二）经治保师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。（二）重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。（四）男医师检査女性病人时，应有笫三者在场。二、病历书写制度（一）病历记录应用

2、钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医牛应签署全名，并按规定顺序排列整齐。（二）病历一律用中文书写，无止式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。（三）门诊病历书写要求1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检査所见利诊断。3、每次诊治、均应填

3、写日期，急诊病历应加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊日的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检査所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由I矢师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历的书写要求1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史（女病人月经史、生育史）、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医

4、师书写签名。2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病历。4、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查，所见鉴别诊断,上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后

5、返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单o6、更换经治保师时由交班供师在病程记录屮书写交班小结。阶段小结每月一次由经治更师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最厉由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明：书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当口完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。rh经治医师书写、主治医师审杳签全名。

6、死亡记录除病历摘耍、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。三、医嘱制度（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项I矢嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（二）医师（士）开出页嘱后，应当复

7、查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及吋补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率，不负责的行为。（三）护士每班要查对保嘱，夜班查对当口医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。（五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护丄对针对病情

8、临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。（七）对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。四、查房制度（一）院领导查房，