[精品]急性脑梗死溶栓治疗的研究进展

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1、急性脑梗死溶栓治疗的研究进展急性脑梗死溶栓治疗的研究进展文章编号：1009-5519（2007）10-1469-02中图分类号:R5文献标识码：A急性脑梗死是神经系统疾病中的常见病、多发病，发病率、死亡率均逐年上升。溶栓治疗脑梗死开始于1958年，60〜70年代初期曾在临床上广泛试用，当时治疗中并发脑出血太多，使病死率增加。70年代中后期，曾一度停止使用。80年代初期，溶栓疗法再次引起众多神经科学家的重视，原因有四点：（1）急性心肌梗死溶栓治疗取得了巨大成功，溶栓治疗脑梗死又受到了鼓舞。（2）CT、MRI的问世、脑血管造影

2、技术的发展，为恰当地选择病例，观察血管再通情况及治疗后的病情变化等提供了有利条件。（3）新一代溶栓药物的研制与开发。（4）发病在6小时以内的病例进行溶栓治疗，效果满意，相对安全。现就其临床研究现状及进展加以概述。1溶栓治疗时间窗缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度,即时间窗。Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础，该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗带区的大部份脑细胞可以避免缺血性坏死。溶栓治疗的时间窗被认为是溶栓治

3、疗的最关键因素之一，众多的研究都认为时间窗应为6小时内，3小时最佳。研究表明，小于3小时接受溶栓治疗者，神经功能恢复明显优于3-6小时者，后者又明显优于大于6小时溶栓者［1］。亦有学者认为起病后6-24小时内介入溶栓，也能达到理想的远期疗效［2］。因脑梗死溶栓治疗的目的是在处于缺血半暗带中的脑组织出现不叮逆损害之前及时再通闭塞的血管，因此越早溶栓疗效就越好［3］。许多因素可以影响急性脑梗死的溶栓治疗吋间窗，如临床病情、侧支循环状态、体温和脑代谢率以及脑梗死的类型等。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的差异，有的患者发病仅2小

4、时缺血半暗带已基本完全消失；而另一些患者即使发病9小时，大部分缺血半暗带仍然存留［4］。随着现代医学影像学技术的飞速发展，尤其是磁共振设施的更新换代或升级，如超速弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)的临床应用，急性缺血性脑卒中的个体化溶栓治疗有可能会在不久的将来实现。2溶栓药物jiff溶栓药物均为纤溶酶原激活物，通过裂解纤溶酶原精氨酸560-颂氨酸561敏感键，牛成纤溶酶(PL),PL水解血栓中的纤维蛋口降解产物。溶栓药物目前分为三代，第•代有尿激酶(UK)和链激酶(SK)。他们是非选择性纤溶酶原激活剂，使血栓处

5、纤溶酶原激活，溶解血栓,同时激活全身血浆中的纤溶酶原，造成低纤维蛋白血症，故有全身出血包括颅内出血的不良反应。UK静脉溶栓剂量为50-150万U,动脉溶栓剂量为25-100万U。研究表明：6小时内应用100-150万单位尿激酶进行静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应证的情况下值得推广应用［5］。SK有抗原性，可引起过敏反应,且全身出血并发症严重，目前已不推荐使用。第二代有组织型纤溶酶原激活剂(t-pA),单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(Scu-pA)及乙酰纤溶酶原-链激酶复合物(APSAC)ot-pA为选择

6、性纤溶药物，它对血循环中的纤溶酶原亲和力小，而特异作用于局部血栓中的纤溶酶原,使Z转化为纤溶酶，起到溶栓作用。通过重组技术工产的重组型t-PA(rt-PA)是目前国际公认的可用于急性缺血性脑卒中治疗的溶栓药物，研究证实，rt-PA无论是在再通率还是在症状性颅内出血率等方面，与其他溶栓药和比，优势均非常突出［6,7］。第三代正在开发屮，试图应用基因工程技术改良天然溶栓药物，如纤溶酶原变异体、嵌和体和导向溶栓剂，冃前已经通过II期临床实验。许多医生希望获得疗效比rt-PA更好，不良反应更少的溶栓剂。新的溶栓剂tenectepl

7、ase(替奈普酶)及desmoteplase(吸血蝙蝠纤溶酶)的半衰期比t-PA更长，将它用于急性脑梗死治疗后伴发的脑损伤等不良反应较少，目前已有实验（DAIS）用它替代rt-PA进行溶栓治疗，最终疗效仍无结论。尿激酶的改进产品重组前尿激酶或尿激酶型纤溶酶原激活剂，欧美已在应用，疗效已被接受［8］。3溶栓治疗的途径溶栓治疗主要有静脉滴注和局部动脉内灌注。（1）静脉滴注：用溶栓剂静脉滴注的方法治疗脑梗死。（2）局部动脉内灌注：就是将特制的导管经股动脉插入后放至大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）及椎基底动脉或其主要分支

8、，使灌入的溶栓剂直接与血栓接触。国内外资料显示：动脉溶栓血管再通率为55%-78%,静脉溶栓为30%-40%,动脉溶栓颅内出血并发症为0-17%,静脉溶栓为6%-19%,但是询无明确的结论显示哪种方法更有价值［9］。总之，动脉内溶栓需要数字减影血管造影的设备及介入放射技术人员，费用多，花费昂贵，治疗有创