第九章 外斜视

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1、第九章垂直斜视滨州医学院附属医院眼科柴建生第一节概述垂直斜视在眼肌疾患中其诊断和治疗较复杂，具有一定的挑战性。大多数垂直斜视是非共同性的，常伴有一个或多个垂直旋转肌肉的麻痹或功能亢进。临床常见的垂直斜视包括上斜肌麻痹、下斜肌功能亢进、上斜肌功能亢进、分离性垂直斜视、上斜肌腱鞘综合征、双上转肌麻痹、眶壁骨折。第二节上斜肌麻痹上斜肌麻痹（SOP）是旋转性垂直斜视的最常见病因，眼性斜颈的代表性疾病，也是麻痹性斜视最常见的病因。分类：可分为先天性或后天性，单侧性或双侧性，以先天性上斜肌麻痹最为常见，多合并水平斜视，多为双侧性。

2、病因：先天性上斜肌麻痹先天发育异常中枢神经系统的神经核与核上联系异常支配眼外肌的神经干发育异常眼外肌与筋膜发育异常分娩时外伤生后早期疾病后天性上斜肌麻痹：外伤引起的滑车神经麻痹是其主要原因临床特征及诊断：先天性上斜肌麻痹代偿头位：是该病最主要体征和就诊原因。表现为头歪向健侧或低位眼侧，下颌内收，面向健眼侧转，目的是为了消除或减小复像距离。眼位：轻度的单侧上斜肌麻痹时，第一眼位可无明显上斜，当患眼内转或内上转时，直接拮抗剂表现出功能过强而使内转眼位向内上偏斜明显。较重的单侧上斜肌麻痹，第一眼位可有垂直斜度，头正位时如检验

3、作注视眼，患侧则明显高位；如果眼外肌有继发性改变而取得共同性或交替性斜视时，患眼可作注视眼，此时咋健侧低位。眼球运动：患眼向鼻下方转动时，表现上斜肌功能不足，向鼻上方转动时则继发下斜肌功能过强。Bielschowsky歪头试验：单侧上斜肌麻痹当头向麻痹眼侧倾斜时，高位眼位置更升高，其垂直斜视及复视均增强，将头歪向低位眼侧时其垂直斜视及复视均减轻或消失。双侧上斜肌麻痹时，向左右两侧倾转头位，会出现倾转侧眼位交替上斜视V征：上斜肌功能不足时，向下方注视时外转作用减小，双眼由下方向上移动时，外转增加，呈V型斜视改变，水平斜视

4、呈现非共同性表现。复视：代偿头位不在起作用，代偿范围较小，外头角度不够恰当时即会出现复视，常主诉突然发现复视。旋转斜视：通常无主观旋转斜视，通过炎帝照相可发现第一眼位存在外旋转斜视，双侧上斜肌麻痹时外转斜视一般＞10°。视功能：若无明显屈光不正，双眼视力一般正常或相等，于代偿头位时可有立体视功能。但若一眼经常处于上斜位，则易发生单眼抑制或弱视。后天性上斜肌麻痹混淆视或复视：为后天性上斜肌麻痹的主要就诊原因。多因垂直旋转性混淆视或复视而就诊，以向下注视时明显，并且在向非麻痹眼侧注视或头倾向患眼侧时加重。代偿头位：典型代偿

5、头位为头向麻痹较轻眼侧或健眼侧倾斜，面向健眼侧转，下颏内收，以避开下方视野视物。眼位：后天性上斜肌麻痹多表现为双侧性，因此第一眼位可发现双眼分别注视时呈交替性上斜视，垂直斜视度数可不对称。旋转性斜视：通过双Maddox杆主观检查或眼底照相客观检查可发现较明显的外旋转斜视。眼球运动：表现为上斜肌功能不足，双眼运动时患眼向鼻下运动落后，可伴有或不伴有拮抗剂功能亢进。Bielschowsky试验：双侧Bielschowsky头位倾斜试验阳性。V征：多数患者存在V型斜视，常见的是内斜V征。鉴别诊断分离性垂直斜视（DVD）原发性

6、下斜肌功能亢进治疗非手术治疗：先天性上斜肌麻痹以手术治疗为主。后天性上斜肌麻痹早期可考虑病因治疗，以及扩张血管、营养神经、激素等药物对症治疗。也可以考虑三棱镜帮助克服症状。手术治疗手术适应证包括存在明显代偿头位、垂直斜视及复视者。手术设计以恢复第一眼位和下方视野的双眼单视功能为目的。手术方式下斜肌手术对侧下直肌后徙术上斜肌折叠术同侧上直肌后徙术Harada-Ito术第三节下斜肌功能亢进分类：可分为原发性及继发性。当不伴有同侧上斜肌麻痹表现时，称为原发性下斜肌功能亢进；伴有直接拮抗肌上斜肌麻痹时，称为继发性下斜肌功能亢进

7、。病因：原发性的病因尚不完全清楚，机械的、神经支配的或者两者并存的异常时可能的病因。继发性下斜肌功能亢进时由于其直接拮抗剂上斜肌不完全麻痹或完全麻痹而继发的改变。临床特征：当眼球内转时下斜肌肌肉行走方向与视轴趋于吻合，下斜肌的上转作用增强，故下斜肌功能亢进者内转时眼位上转，内上方注视更为明显。若为双侧下斜肌功能亢进，在向左右侧方注视时，可交替性上斜视，内转眼为高位眼。双侧的下斜肌功能亢进不对称时，第一眼位表现为垂直斜视。原发性下斜肌功能亢进程度一般较轻。常与水平斜视同时存在，上方注视时外转作用增强，可表现出水平斜视非共

8、同性，呈V型斜视。继发性下斜肌功能亢进，可表现为患眼上斜肌功能亢进。第一眼位垂直斜视时，可有代偿头位。治疗：轻度原发性双眼下斜肌功能亢进，仅在上方两个第三眼位轻度垂直斜视，不影响第一眼位和下方视野的双眼但视功能，不需手术。下斜肌功能亢进第一眼位或侧向注视时的垂直斜视影响融合，或V型斜视影响向上注视的融合，或影响向下注视的融合时，可