有机农产品加工分装及流通验证申请书

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1、項次有機農產品加工、分裝及流通驗證申請書申請書查檢表資料名稱有機農產品加工、分裝及流通驗證申請書身分證明文件:填表日期：年月日申請者檢核本中心檢核口農友：個人身份證正反影本口依法設立或登記之農場、畜牧場或養殖場、農民團體或農業產銷班：□農場：檢附「農場登記證」影本依法設立或登記之農民團體或農業產銷班:檢附法定實體證明文件影本依法設立或登記之法人或團體：如營利事業登記證影本口有機農產品加工製程過程中需有足夠證明產品有機完整性之作業相關紀錄及單據憑證有機農糧加工品生產紀錄：口有機農產品加工、分裝及流通之製程流程圖口原物料來源（含食品添加物等

2、）證明文件、原物料審核評估、購買憑證、採購計畫書及原物料進出庫明細紀錄表。口產製過程生產紀錄。口產製用水之水質檢驗報告或水源來源證明。口食用鹽符合標準證明文件（若產製過程中有使用者）口有害生物防治計畫、衛生管理計畫（含設施、設備及場地環境之清潔與管理x廢棄物管理計畫等管理程序及紀錄。口防止交叉污染管制措施（適用於有機與一般產品同生產廠（場）共用生產者）口人員衛生管理查檢紀錄。口有機農糧加工品包裝及標示樣本。口倉儲、運輸及配售紀錄等口生產廠（場）地理位置資料□生產廠（場）路線圖（附件一）□生產廠（場）配置圖（附件二）口生產廠（場）之土地證

3、明：口場區之土地謄本、場區之地籍圖謄本口合約期限內耕地租賃契約（土地自有免附）3客戶抱怨處理程序或紀錄。4其他探（由本中心填寫）初步文件檢查檢果：主管：驗證範二、基本資料申請單位名稱負責人姓名通訊地址聯絡人聯絡電話（住家）（廠區）e-mail驗證生產區地址□初次驗證□重新驗證□加工□分裝□流通□同上；□另有包含於驗證範□□□身分證字號職稱手機傳真內之其他每一場區地址：農產品經營業者身份：□農友□農場□產銷班□合作社□公司□其他是否向其他驗證機構申請有機農產品加工、分裝及流通驗證?□是（□曾經或□現在同時）□否（以下二欄位免填寫）驗證機構

4、名稱通過日期是否在三年內被□退件□暫時終止□終止□產品檢驗不合格口違規驗證機構通知□無以上情事驗證面積申請驗證總面積：公頃（取小數點四位數，無條件捨去）□有機農產品加工：公頃□有機農產品分裝：公頃□有機農產品流通：公頃申請驗證名冊農戶姓名地址/生產廠（場）地號面積（公頃）取小數點四位您是否擁有一份本中心的「驗證作業手冊」？□是□否您是否清楚明白本中心的「驗證作業手冊」？□是□否方便聯絡的時間是：□¥±8:00-11:00□中午门:00〜14:00□黃昏14:00~17:00□其他三、產品基本資料類別品項產品範圍有機農糧產品□米□水稻、□

5、陸稻、□碾製品□雜糧□大麥、□小麥、□燕麥、□高梁、□甘諳、□黃豆、□花生、□綠豆、口紅豆、□其他□包葉□甘藍、□包心白菜、□結球蔼苣、□半結球萬苣、□包心芥菜、□其他□短期葉菜□白菜、□油菜、□靑江菜、□芥藍、□芹菜、□雍菜、□菠菜、□蔼苣、□筒蒿、□恭菜、□青蒜、□蔥、□韭菜、□韭菜花、□甘藍菜苗、□葉菜甘話、□覓菜、□其他1.原料來源：□有機農糧產品□有機轉型期農糧產品□進口有機農產□根莖菜□蘿蔔、□胡蘿蔔、□薑、□洋恩、□馬鈴薯、□竹筍、□蘆筍、□箜白筍、□芋頭、□牛劳、□菱角、□蓮藕、□山藥、□球莖甘藍、□大心芥菜、口嫩莖蔼苣

6、、□其他□花菜□花椰菜、□靑花菜、□金針、□其他□蕈菜□香菇、□洋菇、□草菇、□金針菇、□木耳、□其他□果菜□蕃茄、□茄子、□甜椒、□辣椒、□玉米、□其他□瓜菜□胡瓜、□花胡瓜、□苦瓜、□絲瓜、□冬瓜、□南瓜、□菰瓜、□隼人瓜、□扁蒲、□其他□豆菜□豌豆、□毛豆、□肉豆、□刃:豆、□粉豆、□萊豆（皇帝豆）、□敏豆、□其他□瓜果□西瓜、□香瓜、□洋香瓜、□哈密瓜、□其他□大漿果□香蕉、□木瓜、口鳳梨、□奇異果、□番荔枝、□鰐梨、□火龍果、□百香果、□其他□小漿果□葡萄、□草莓、□楊桃、□蓮霧、□番石榴、□其他□核果□芒果、□龍眼、□荔枝、

7、□枇杷、□楊梅、□其他□梨果□蘋果、□梨、□桃、□李、□梅、□櫻桃、□棗、□柿、□其他□柑桔□柑桔、□檸檬、□柚子、□葡萄柚、口其他□茶□茶菁、□茶乾、□茶葉、□其他□甘蔗□甘蔗、□其他□堅果□椰子、□杏仁、□胡桃、□其他□一次加工產品以生鮮有機農糧產品為原料之直接加工產品□蔬果乾、□乾香菇、□乾金針、□乾木耳、□其他□其他其他未能歸類於前述項目者：□有機農糧加工品□穀物加工品各式以米、麥、雜糧等為主原料之加工製品。□罐頭食品□冷藏或冷凍食品□蜜餞鹽漬食品□飲品□油脂□其他2.申請驗證產品名稱：口加工產品名稱：口分裝產品名稱：口流通產品

8、名稱：3.請估計成品中有機成分的百分比：有機原料百分比應以四捨五入取整數方式表示。（如有多項申請驗證產品，請逐一列出）體形式產品：以產品中有機原料總重量（不包含水和鹽）除以產品總重量（不包含水和鹽）。□液體