医院医疗保险数据信息管理运用论文

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1、医院医疗保险数据信息管理运用论文　　　　北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代同时随着医保数据库的完善北京市医保中心在加强总额控制的基础上推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评作为医保定点医疗机构随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面

2、临的主要任务目前很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据因此对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法　　　　1数据为根本确定医院战略决策　　　　随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立为提高医保基金使用效率XX年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、

3、群众满意度等质量指标进行考核并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评xx年总额额度核算方式再次改变将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院XX年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额10%以上的部分不纳入结余核增额）医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用避免总额基金的核减保证医院可持续发展因此建立完善的信息数据链是快速反应能力的基础是危机问题应对的根本及时调整的依据我院对下达的总额基金进行测算结

4、合自身数据完成情况分析质量核减系数、结余核增额在保证医疗安全、医疗质量的前提下积极调整费用结构鼓励科室先进技术的申报开展扶持重点学科、优势学科合理分配确保总额费用的有效利用通过对医保数据源的及时获取充分分析了解潜在问题医院决策层及时采取了有效解决方案提高管理效率作出科学的判断和决策保证医院健康发展　　　　2深度挖掘数据建立统计分析体系　　　　医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分通过对历史数据的分析统计科学预测未来的发展趋势明确医保的管理方向通过完善数据管理提高医疗保险管理效率及科学性从而进一步提升医保管理水平　　　　2.1数据挖掘

5、　　　　数据作为医保管理的切入点是指标分析、指标制定的基础数据采集的完整性、准确性收集的及时性至关重要我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据相对HIS数据已完成部分整合处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算

6、的必要平台基于两种数据关系如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合消除信息孤岛的形成实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题医保办通过政策解读将政策导向结合临床需求提出信息数据的关联方式信息中心建立信息共享和交换平台HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口将需要匹配的数据可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换这一方法深度挖掘了院内数据促使数据的使用做到点面结合即不仅可获取某一特定点的详细数据也可获取运行中的整体数据为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础　　　　2.2数据统计与分析　

7、　　　数据分析是数据应用的基础是方案制定的依据数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼提取有效数据信息经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料因此只有进行分析后的数据才拥有价值经过处理后的数据才能运用于管理工作中　　　　2.2.1拒付费用数据分析在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查通过软件调取当日就诊的HIS数据根据HIS数据分析出现该笔拒付原因原因明确后确定责任单位或个人如为医生操作不当则将该笔费用进行落实若为系统错误或政策培训缺失则向相关责任科室进行反馈完成阶段数

8、据分析第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）