护理评估 - 中国护理管理

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1、信息化应用助力优质护理服务进程泰心医院护理部刘亚平泰达国际心血管病医院（简称泰心）公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院2009年通过美国国际医院标准（JCI）认证参照现代企业模式运营（全院聘任制）临床、教学、科研三位一体天津医科大学心血管病临床学院,设立天津市第一个心外科博士点泰达国际心血管病医院总投资7.2亿元占地面积11万平方米建筑面积7.6万平方米大型医疗设备总值3.2亿元500张病床护理部三级组织结构2011年护理和心外科分别被评为国家临床重点专科项目医院现在的护士形象“泰心”JavaWeb-Based系统架构建筑面积7.2万平方米，网络全覆盖

2、部分区域实现无线覆盖；布网点2886其中信息点2089设备点797“泰心”医院的信息系统医疗设备集成平台NIS集成一把手工程、领导重视2009年台湾护理信息大会发言护理信息系统建设目的是什么？提高护理服务质量！提高护理管理水平！医院信息系统的意义与作用信息化建设是医院加强现代化管理、走“优质、高效、低耗”发展道路的最有效途径成为医院现代化建设和发展的历史潮流在医院管理中的应用已经越来越广泛，其作用也越来越大护理信息系统研发与应用的意义应用科学、简化作业程序，缩短提取信息的时间掌握信息的时效性，达到信息的时时监控及管理减少人为因素引发的异常---保安全减少

3、护理人员的无效工作---提效率提升护理管理科学化、标准化---上水平泰达国际心血管病医院的护理信息系统开发与应用优化的护理流程内嵌式护理过程(embeddednursingprocess)：各项作业执行完成后，同时产生相关联数据与提醒，例如：体温过高时自动带出相关护理处置项目，同时可输入发烧后给药处理，相关资料内容自动转入「护理记录」，并以趋势图方式显示于体温单上，且将发烧给药数据标注于40℃以上之位置。入院护理评估作业完成后，依据评估数据，产生「生理监测」测量项目数据、自动转入「护理记录」；依据评估结果，串接「护理计划」、同时视情况提醒需填写「伤口护理

4、记录」或「高危跌倒评估」。系统导入可精简护理作业流程(streamlinenursingworkflow)，并达到护理照护质量提升。主要内容泰心医院的护理信息系统发展历程护理评估系统护理临床路径系统护理信息识别系统护理排班系统的应用物联网研发与应用信息系统研发与应用的现存问题信息系统研发与应用前景应用护理评估系统2009年护理健康宣教系统2005年-2004-2007年HIS系统---护士医嘱执行系统生理监测及记录2003年泰心医院护理信息发展历程2011年研发应用护理排版及统计系统购置新护理移动工作站2010年腕带识别系统护理临床路径物联网研发与应用2

5、012年护理信息系统主要功能管道管理7.护理识别系统给药采血8.健康宣教查询责任护士管病人数护士调动护士工作量统计19以行动护理车配合无线网络，进行床边照护护理信息整体系统架构使用者端使用Web-based浏览器Web-Application架构一、2010年购置新护理移动工作车实现护士回到病人身边信息系统研发：生命体征测量护理评估自动生成记录单临床路径条码识别1、购置新移动工作站护士做什么？提高护士专业水平为病人提供优质服务观察病情患者评估临床路径健康宣教护理记录条码识别信息系统知识层诊断层执行层记录层自动采集信息图文符合病案要求标准评估量表医嘱临床路

6、径宣教观察测量制度流程健康问题护理措施相关因素护理目标护理评估信息设计护理评估工作流程设计的基本思路特殊评估护理问题护理措施生成记录系统分析入院评估与再评估注：每个环节自动生成护理目标252.护理评估——贴近患者CDS：ClinicalDecisionSupport临床决策支援261.1生命体征记录功能271.1生理监测功能提供实时查询功能，保证数据一致性，提示医生、护士病情变化持续观察病人病情，给予正确判断并有因应具体效益：能观察病人之病情，并做判断与应对2.1护理评估—全面掌握病情、贴近患者患者评估（AOP）是JCI标准的一个章节依据JCIAOP要求

7、医院建立了护理评估制度和流程，确定护理评估项目、护理评估工具和三类十五种护理评估表。1、入院护理评估表：分别为成人和儿童2种；2、特殊评估表3、门诊护理评估表。特殊评估跌倒；患者自理能力；压疮（Waterlow、Braden、Norton3种）意识障碍；营养；糖尿病足溃疡严重程度；疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）水肿程度评估表；2.1护理评估——全面掌握病情、贴近患者护理评估深层次的问题是贴近患者。我们开展的护理评估首先是要求护士把时间花在病人身上，就是要通过实施患者护理评估，来实现落实以病人为中心的护理服务。开始我们也担心护士因填写护理评估表，而把大量

8、时间放在写记录上，也对开展护理评估有顾及。2.1护理评估——全面掌握病情、贴近患