王延国--椎旁肌

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1、椎旁肌间隙入路结合体位复位治疗胸腰椎骨折滨州市中心医院–结防院骨脊柱外科王延国多裂肌最长肌髂肋肌腰方肌腰大肌腰部多裂肌起自乳突，斜行向上2~4个节段附着于棘突，受脊神经后根分支支配。传统腰椎后路显露方式术中热或机械损伤（电刀剥离、自动拉钩牵拉）等因素极易损伤多裂肌及其支配神经并导致术后椎旁肌肉失神经萎缩。近年相关研究证实椎旁肌萎缩常常是腰椎术后腰痛的重要原因之一。KawaguchiY,MatsuiH,TsujiH.Backmuscleinjuryafterposteriorlumbarspinesurgery.Ahistologicandenzymaticanalysis.Spine,1996

2、,21(8):941-944.探索能减少椎旁肌损伤的手术方式我科自2010、2---2012、05采用椎旁肌间隙入路结合术中体位复位治疗胸腰椎骨折，取得了初步的临床效果材料和方法2010年2月至2012年5月，共58例无神经损伤表现的胸腰段椎体骨折；男38例，女20例，平均年龄45.2岁（范围：21-58岁）T12骨折21例，L1骨折24例，L2骨折13例压缩型骨折35例，后柱完整的爆裂型骨折23例。入选标准：骨折类型为胸腰段压缩型骨折，或没有后柱损伤的爆裂型骨折，并且椎管占位小于1/3没有任何神经损伤表现，Frankel分级为E级新鲜骨折，手术时间在伤后2周内排除标准：中上胸椎骨折（T10以

3、上）和腰椎骨折（L2以下）伴有三柱损伤的骨折类型：骨折脱位，带有后柱损伤的爆裂型骨折，Chance骨折等任何须行后路减压的骨折，或椎管占位超过1/3，占位骨折块无法自行吸收陈旧骨折，超过伤后2周，单纯后路撑开无法复位满意1.取样方法：随机选取34例患者接受经多裂肌外侧入路的手术方法治疗，其余28例患者则被采用传统的后正中入路治疗。2.手术方法：★麻醉成功后首先对患者行体位过伸复位。★后正中切口切开直至胸背筋膜层，沿棘突旁开约1cm处向下可触及椎体的横突及小关节突，遂于此处左右依次用组织剪将胸背肌膜（或下方移行的腰背筋膜）纵形剪开，既而可显露位于浅层的竖脊肌群。于竖脊肌最内侧的多裂肌、最长肌之间

4、肌间隙纵向顿性分离，接着用手指可探及深方的横突和小关节突。位置明确后，植入椎弓根螺钉。3.统计学方法：本资料在SPSS13.0统计软件包上计算，计算方法采用成组设计t检验。结果项目传统手术组椎旁肌手术组平均手术时间65±18.6分钟63±16.8分钟平均术中出血量280±30.8ml80±20.4ml平均引流管留置时间46±18.2小时0平均术后总引流量240±60.6ml0平均术后卧床时间74±22.5小时40±10.3小时平均VAS疼痛评分术前9±0.4分9±0.6分术后24小时8±0.6分6±0.6分术后72小时6±0.5分3±0.6分术后早期疗效对比本手术与传统手术在手术时间、花费上差

5、异不（P>0.05），但在出血量、术后引流量、卧床时间、以及VAS评分等都具有显著的优势，差异有统计学意义（P=0.002<0.05）讨论一、经椎旁肌入路的适应证经椎旁肌入路的手术方案最初由Wiltse于1968年提出的，推荐治疗极外侧型的腰椎间盘突出症。本入路直达椎弓根螺钉入点，便于直接完成内固定的操作，故适用于简单的胸腰段骨折病例，如压缩型骨折，仅前、中柱损伤的爆裂型骨折，椎管占位<1/3且无神经损伤的表现者。二、椎旁肌间隙入路技术特点三、术中体位复位技术特点麻醉成功后，患者俯卧位于手术床上由一名助手牵拉腋窝对抗牵引，另一名助手上提、牵拉双下肢，做过伸牵引，手术者于骨折部位按压手法复位，依

6、靠后纵韧带牵拉作用促进骨折复位。复位前复位后男，45岁，诊断为T12椎体爆裂性骨折，采用体位复位后椎体高度基本恢复。L1L1椎旁肌间隙入路的优点在于手术在正常的肌间隙中进行,减少了术中出血，避免从椎板棘突上剥离椎旁肌,保护了多裂肌的神经支配,明显减低了手术创伤导致的椎旁肌的退变和术后腰背痛的发生率。传统胸腰椎后入路手术组织损伤大、并发症多，需要广泛剥离椎旁肌肉来暴露椎弓根螺钉进针点,手术时间长术中失血较多。术中双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致椎旁肌的失神经的损伤，术后椎旁肌肉组织通过瘢痕与椎板愈合，破坏了正常的生理结构，影响了腰背肌的强度，导致部分患者术后顽固性下腰痛和腰背肌无力。严重影响手术

7、疗效。三、经椎旁肌间隙入路的优点椎弓根螺钉系统治疗单纯的椎体骨折,效果良好,但容易出现骨折不能完全复位、畸形不能完全矫正等并发症，特别是治疗重度的压缩骨折、爆裂骨折，若术中单纯靠椎弓根螺钉系统的撑开作用复位，则容易因局部受力集中而出现椎弓根侧壁撕裂甚至螺钉拔出，术后螺钉松动、断裂等并发症。遗留不同程度的后凸畸形。术中采取牵引过伸复位,首先将骨折椎体复位,而不是单纯靠术中钉棒系统来矫正畸形，然后再行