医院范围,门诊住院理赔需要缴纳的材料,除外责任

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1、指定医院上海本地及外地被保险人：必须在当地二级及二级以上医保定点公立医院内就诊治疗，但不包括上述二级医保定点公立医院中的部队医院、武警医院，也不包括二级及二级以上医保定点公立医院中的康复医院、职工医院、联合诊所、民办医院。上海地区员工指定医院扩展为地段医院。被保险人遇本协议约定之急诊情况时，可就近选择社保定点公立医院治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗；若因指定医院条件限制而需转至其他指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险人同意。出差、休假的被保险人在异地发生门急诊和住院，凭人事部出具的出差或休假证明可申请理赔。以上所指之

2、医院为中华人民共和国境内社保定点公立医院，不包括指定医院的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（特需）病区、特诊（特需）病房和合资、独资病房（医院），不包括不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天24小时有合格医师及护士提供医疗及护理服务。若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险人将取消该医院的指定医院资格并通知投保人。门诊住院需要准备的材料门急诊医疗保险金”的申请1）、申请书；2）

3、、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方（或电脑打印的费用明细清单）、门急诊病历复印件；3）、门诊收费200元以上检查的检查报告复印件；4）、门诊费用超1万元的申请需提供被保险人的有效身份证明。“住院医疗保险金”的申请1）、申请书；2）、被保险人有效身份证明；3）、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件；除外责任1）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神病或精神分裂；2）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病

4、房、按摩医院、挂床等治疗；3）被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因頻齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；4）皮肤色素沉着、面部痙疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；5）矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻

5、軒手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；6）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；7）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正；8）各种不孕不育症、性功能障碍；9）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用；10）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用；11）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗

6、费用（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）；12）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；13）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；14）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定）,精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；15）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；16）被保险人未经保险人同意的转院治疗；17）被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；18）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；19）非本协议约定的急诊情

7、况在急诊治疗的费用；20）代配药、外配药、代诊；21）无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；22）索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；23）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的（被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任）；24）门急诊、住院医疗保险生效日起15天及15天内的医疗费用；25）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。