赵树桐先生临床病案及总结写法浅探

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1、赵树桐先生临床病案及总结写法浅探赵树桐先生临床病案及总结写法浅探摘要：赵树桐先生有着丰富的临床经验，积累了大量病案；晚年在整理病案时提出了有关病案写法、总结写法以及医论写法等问题。指出病历必需真实，临床要重视西医检查而不为检查结果所囿,治疗过程应如实记录，不能只写好的方面；医论是对于一个疾病或一个问题有了深切的临床体会后，形成的经验总结；作为医生还必须重视医务道德的修养。关键词：名老屮医；学术经验；病案；赵树桐中图分类号：R249文献标识码：A文章编号：1673-2197(2008)04-087-03

2、临床病案书写是自古以来历代医家非常重视的工作，不仅可以记录疾病诊疗过程和思路，而且可以事后总结、分析得失，以提高临床疗效和理论水平。历史上最早的病案可以说是《左传》所载的秦和诊晋侯之疾，至于《素问》的部分章节已经体现了病案记载和病情分析的过程，汉代的《仓公诊籍》已经基本形成了临床病案的雏形。此后历代医家多有发挥，许叔微《伤寒九十论》实际上就是对数十个病案进行分析总结；清代的❷嘉言等提出了脉案的书写格式，对病案书写进行了初步格式化。这个时期，病案形式多样，形成了专门的医案专辑，而且还有名家选编评点的专辑

3、，使病案学发展到新的高峰。建国后各地医家发表了不同形式的医案，自八十年代开始便有了病案书写规范，虽然经过几次修订，但在实际操作中仍然存在一些问题。赵树桐先生又名赵桐，字仲琴(1908〜1983),河北河间人，生前供职于河北省医学科学院，四、五届省政协委员。先生15岁学医，20岁应世，20世纪30年代即在本县享有盛誉，40年代行医于北平，并在北平中医研究社供职，在此期间出版《苦海使命记伤寒经解》和《苦海使命记金匮经解》，得到萧龙友先生的高度赞赏。1956年起先后在河北省卫协会、河北第一康复医院、河北省中

4、医进修学校、口求恩国际和平医院、石家庄市中医院、河北省医学科学院讲课及临床,积累了大量的诊疗记录。先生生前将1975年以前所整理的病案分别命名为《度金针医案》和《医林敝帚》。先生口应世之初，即养成了记录脉案的习惯，一个患者诊疗结束后，即将脉案整理分析，探求得失，命名曰《临诊实录》，可惜在20世纪40年代末期，这部分资料大部分丢失了。现在所存资料大部分是先生在应征到省里工作以后记录的资料，大都经过先生整理；不仅记录有效病例，而且还记录了无效病例，甚至自己都不满意的病例,为的是总结经验，为他人提供借鉴。在

5、《医林敝诒》中还记录了数例高普全老先纶的有效病案。先牛:晚年在整理病案时曾经提出了有关病案写法、总结写法以及医论写法等儿个问题。作者对赵树桐先生历年医案进行了初步整理，将先生有关病案书写和总结的有关特点进行初步探讨，以供同道参考。1病案的书写必存真实历代医家对医案非常重视。历史上，医生诊病有两种形式：一是应邀到病家出诊；二是病人前来医家就诊。有学问的医生不但要开具处方，而且要书写脉案。脉案也就是病历，包括了病人的一般情况、疾病发生发展的过程、可能的原因、医生诊查的结果、对于疾病的分析诊断、治疗的方法、

6、用药的忖的、药物的作用、药后的预测、病人的预后等等。脉案的书写，根据医家的学识和病情有繁有简,这一点从历代医案著作中可以看出。先生认为：病历不同于诗赋文章，忌词藻浮夸;不同于说书唱戏，忌形容过火；务必踏实认真，详细推敲；务必反复辨证，丝丝入扌II;必同法官的问案，供词不厌土俗，有一就录一，有二就录二；病历必存真实，然后综合分析，辨其真假，旁敲侧击，证据确凿；判词诊断，必要理充辞沛，引经据典，斐然成章。2辨证施治，与病人充分沟通，记录在案先生尝论：“对症下药，据诊施方，方的意义，药的反应必预告Z,必载病

7、历，设或六淫骤感，七情偶伤临时解决，当机立断。”先生常说：“壮者气行则愈，怯者著而为病，病人有自愈Z能,而非尽医生之功。”治好一个病，如果不是详求资料，细致分析，有的放矢，那只能算瞎猫碰着死老鼠。3病案要借重西医检查，而不能为检查结果所囿自清末以來，西方医学传入中国；特别是近儿十年，发展迅速。西医对于疾病的认识虽然与中医不同，但治病救人的目的是相同的。作为中医，不能以西医的理论方法指导临床，但是应该充分发挥现代科学技术带來的优势。传统上治疗一个疾病，患者的症状消失，自我感觉无异就可以认为是治愈了，而实

8、际上患者的理化指标可能并没有完全恢复。这就需要发挥现代理化检察的优势，进行充分的屮西医合作，在长期的合作中，逐步上升为理论总结，逐步形成中西合流新医学派。真理不分古今中外，择善而从，不善而改，不存门户之见，惟义是举，既不充当洋奴，也不夜郎自大。先生在临床诊断和判断预后转归方面，强调理化检察的重要性,并如实记录检察结果。通过长期的实践，对于一些中西医基础理论进行了沟通的尝试，如在《医林敝帚》中对消化问题的探讨，在《金匮述义》中对糖尿病的探讨等等即是。作为中