血管造影检查及血管栓塞术同意书

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1、血管造影检查及血管栓塞术同意书□男患者姓名□女出生日期年—月—日病历号特殊检查（治疗）名称:血管造影检查及血管栓塞术鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。冃前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：日期年—月—日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来

2、的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。是否同意检查（治疗），签字为证。患者（患者委托代理人、患者家属）签名身份证编号□□□□nnnnnnnnnnnnnn关系：患者Z电话：住址日期年月日血管造影检查及血管栓塞术说明一、血管造影检查一般系指经皮穿刺股动脉或其它血管放入导管，某一器官Z特殊检查，其一般所可能发生Z副作用或并发症如下：（-）使用含碘对比剂Z可能不良作用：1.少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。2.具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性尊麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。3.具有特异体质者，可

3、能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。4.所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%,而严重的全身性反应发生率约为0.04%至（）.2%,死亡率约为十万分之一。（一）操作技术有关Z并发症：动脉内膜损伤，剥离及穿孔，常发生于老年人，因其动脉常太弯曲造成操作困难。少数年纪不大病人也可能因动脉太弯曲而造成相同之并发症。（二）动脉栓塞造成末端坏死，多为糖尿病，动脉狭窄或原已有血栓Z病人。（三）沟通不良及病人不合作所造成并发症：1.造成操作有关Z并发症。2.因提早活动造成穿刺部位2血肿甚至大出血。（四）山于对比剂对血管有刺激性，故局部血管或器官

4、会有点刺痛。（五）穿刺部位疼痛或血肿、检查后Z发热。二、血管栓塞术是以超选择血管造影技术，把导管放在选定血管的适当位置，由导管注入抗癌药物或栓塞物质，使肿瘤缺血而坏死，达到治疗或控制肿瘤的效果。另外动脉出血也可以栓塞术达到止血的目的。脾功能亢进导致血小板减少症，容易冇流血倾向病患，亦可经由脾动脉分支栓塞，使局部脾组织产生梗塞，导致使脾脏组织缩小的一种非外科切除的治疗方式。（―）多数病人，在接受动脉栓塞后，会发生恶心、呕吐、发热、栓塞部位疼痛。这些症状会持续二到五天。（二）栓塞在止血方面，有可能引致附近组织坏死。（三）肝肿瘤血管栓塞后，肝功能会暂时变坏，在1（

5、）・14天内可恢复到术前。少数会发生胆囊梗塞，胃、十二指肠溃疡，胰腺脏炎，肝脓肿（0.3%）,菌血症（2%）等。极少数有可能发生肝性脑病，肝衰竭（2%）,肝肿瘤破裂（0.8%）,腹膜炎或死亡（2%）。（四）胃肠道出血经栓塞后，有可能再出血、肠壁坏死、肠道破裂、腹膜炎或死亡。（五）少部分接受脾动脉栓塞术的病人会产生较严重发炎、脾脓肿、菌血症或脾脏破裂。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：经治医师签名：