脑外伤病情观察护理要点和健康指导

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1、脑外伤病情观察护理要点和健康指导病情观察：因为儿童颅脑损伤后反应可能较成人慢，但病情发展多快而重【1】因此耍严密观察病情变化。1意识：颅脑损伤后首要观察的是意识及精神状况【2】：新生儿意识判断难度高，我科一般通过足跟刺痛反射来判断新生儿的反应，婴幼儿及年长儿通过压迫眶上神经，呼叫，轻拍肩部，刺痛反射判断意识反应，重型颅脑损伤患儿意识处于深昏迷状态，深浅反射都消失。如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射存在，为浅昏迷，精神萎靡呼唤或轻拍能清醒，随即进入睡眠状态为嗜睡。各类深浅反射存在，儿童能止确冋答问题，精神反应好为清

2、醒，每（15-30）min观察一次并做好记录，患儿突然烦躁、昏迷等意识的改变是病情变化的一个警示，一定要高度垂视。2瞳孔：瞳孔受副交感神经、交感神经、缩瞳神经的支配、任何一方受损都会出现异常，瞳孔大小和对光反应的变化，尤其瞳孔光反射变化的临床意义大于瞳孔大小变化的临床意义，因此观察瞳孔光反射的变化尤为重要，常提示颅脑损伤病情恶化，是一个早期的客观征兆，必须学握检查方法和代表意义：瞳孔位于虹膜屮央的一个园形孔，正常瞳孔直径（2-5）mm,小于2mm为瞳孔缩小，人于5mm为瞳孔散大，双侧瞳孔直径差大于1.5伽为双

3、侧瞳孔不等大。（1）一侧瞳孔散大：颅脑损伤后出现一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，常为同侧硬膜下或硬膜外出血，或岀血量增多，伴有意识恶化,为颅为出血的可靠依据。硕膜外血肿或颅内出血，瞳孔一侧散人到双侧瞳孔散大中间时间差也许只有几分钟，主要取决于出血的速度，所以一定要勤观察。（2）双侧瞳孔散人：颅脑损伤后，迅速出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，昏迷加深，去大脑强直，多为原发性严重脑挫伤合併颅内出血，另外脑疝末期常出现双侧瞳孔散大，表明脑干功能严重受损难以恢复。（3）一侧瞳孔缩小而且对光反应迟钝，常是颗叶疝的早期症

4、状，或动眼神经受刺激导致的痉挛性瞳孔缩小。（4）双侧瞳孔缩小：一般描述为“针尖样瞳孔”常提示脑桥内损伤,蛛网膜下腔出血，另外常见于镇静药物的应用，如注射吗啡、鲁米那、全麻病人等。（5）双侧瞳孔忽大忽小，对光反射时有时无，提示脑干损伤（尤英是屮脑、延髓损伤）。（6）双侧瞳孔等大，光反射迟钝或不存在，落日眼，提示脑水肿.（7）密切观察瞳孔变化每15-30min-次并做好记录。3生命体征观察：（1）血压：脑外伤后脑组织缺血缺氧，可反射性的引起血压升高。如果出现冇效循环血量不足、脑干功能严重损伤，脱水利尿药物过量等引

5、起血压下降。（2）心率：颅脑损伤早期一般表现为心率加快，婴幼儿心率一般100-140次/分、新生儿心率一般120-160次/分。晚期心率逐减下降。（3）呼吸：密切观察患儿面色、口唇、甲床的顔色，血氧饱和度（95-100）%及呼吸的频率，幅度。婴幼儿呼吸一般在20-40次/分，儿童15-30次/分。呼吸加快提示两种可能：脑缺氧及高颅压，呼吸过慢常见延髓屮枢受压，SP02<90%提示低氧血症，SP0<85%严重低氧血症，在脑疝前期由于颅内压增高，脑血液循环障碍引起脑组织的急性缺氧和血内二氧化碳渚留使延髓呼吸中枢和

6、静动脉窦化学感受器的兴奋度增加，于是早期呼吸加深加快，后期出现各种各样的周期性或间断性的呼吸，最终呼吸停止，深而慢的呼吸为重型脑外伤的呼吸特征。（4）体温：当颅脑损伤后下丘脑体温调节屮枢受损伤引起屮枢性体温急骤升高或降低，体温升高幅度大，対一般的降温药物不敏感，处理以物理降温为主（脑温比肛温大约高0.8-l・2°C）,持续高温增加脑耗氧量，加重脑缺氧。病情进一步加重出现脑疝后期时表现为体温不升（35°C）・（5）肢体活动度根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定肌力，肌力分为0-5级对不能合作的病人根据痛疼刺

7、激的定位和反应，刺激时引起肢体屈曲或伸直的反应来判断肌力。肌力的改变为颅内病变部位对侧肢体的肌力下降，上肢的肌力下降严重于下肢，远端严重于近端。婴幼儿和新生儿肌力判断难度高，一般通过刺痛引起肌肉收缩反应来判断。如刺痛反射后肢体迅速收缩为V级，以此类推。3护理3.1基础护理（1）口腔眼部护理：加强长期昏迷、鼻饲、气管插管等患儿口腔护理，每日1-2次选用0.9%生理盐水和口腔护理液沾湿棉球擦洗口腔，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染等并发症。保持眼睛的清洁和湿润，眼睛不能闭合，角膜干燥易发生溃疡，结膜炎，涂抹红霉素眼

8、膏，并盖凡士林纱布保护角膜。（2）皮肤护理、入院给予压疮评分，高危分值的班班评估，采取防范措施严格床旁交接班，保持床单位清洁丁燥，大小便失禁的患儿及时清理，用温水擦洗皮肽，保持皮肤清洁干燥，防止骨骼突出部位的受压，每2h翻身一次，床上钮棉垫，臀部垫气圈，同时加强静脉肠道营养，防止低蛋白血症。3.2专科护理（1）体位：平卧位头肩部抬高（15-30）°,有利于脑部的静脉血液及脑脊液回流，从而使降低颅内压