新版社区获得性肺炎(1)

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1、社区获得性肺炎内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8：1呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP

2、是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现状变迁我国人口结构老龄化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年增加抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病

3、症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要常见的CAP致病菌青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌老年人、有基础疾病：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌不需要住ICU的重症肺炎肺炎

4、链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒中国成人CAP监测资料总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革

5、兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP常用检测手段病原学检测结果诊断：确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），B

6、ALF标本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）

7、。病原学检测结果诊断：有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。病原学检测结果诊断：无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长；细菌学监测的患者群门诊患者不推

8、荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特